Uteblivna vårdbesök – vad vittnar de om och spelar de någon roll?

[Publicerat 7 maj, 2020 av Phil Wilson]

De flesta kliniker blir smått irriterade när patienter inte dyker upp, medan somliga snarast blir glada att de äntligen får tid över till administrativa uppgifter. Politiker och vårdchefer lyfter dock gärna fram att detta är slöseri med skattebetalarnas pengar: NHS England (engelska grenen av den statliga brittiska sjukvården) räknade nyligen ut att den årliga notan för uteblivna besök bara inom allmänvården uppgick till över 200 miljoner pund.

Folk missar vårdbesök av alla möjliga olika skäl: man kan till exempel ha en kognitiv funktionsnedsättning, en familjekris att ta hand om, en fysisk sjukdom som tvingar en att stanna hemma, transportproblem eller problem med sitt mentala tillstånd. Som allmänläkare har jag funnit att social ångest, låg kognitiv kapacitet och uppmärksamhetssvårigheter ofta är bakomliggande faktorer när personer konsekvent uteblir från vårdbesök. ADHD har bevisats ha anknytning till uteblivna vårdbesök¹ och är nog en faktor i många fall.

Det är lätt att förstå varför forskare inte är särskilt sugna på att studera detta fenomen, och nästan all den begränsade litteratur som finns på området har använt rutinmässigt insamlade administrativa data fokuserade på enskilda uteblivna besök. Man har visserligen kunnat knyta enskilda uteblivna besök till ett antal faktorer som ålder och socioekonomisk status, men det är möjligt att det är helt andra aspekter som ligger bakom när det rör sig om personer som konsekvent missar vårdbesök.

Personer som missar flera vårdbesök är således en grupp som fått mycket lite uppmärksamhet men kan tänkas ha viktiga vårdbehov; som minst verkar de i varje fall ha ett dysfunktionellt förhållningssätt till sjukvården. Konsekvent frånvaro från vårdbesök kan därmed vara en riskmarkör för sårbarhet och dåliga hälsoutfall.

I ett samarbete mellan universiteten i Glasgow, Lancaster och Aberdeen har vi undersökt faktorer som förknippas med upprepad frånvaro från vårdbesök, och vissa av resultaten har varit slående. Vi har använt data från skotska allmänvården: över 99% av befolkningen finns registrerade hos allmänläkare och nästan all sekundärvård i Storbritannien går via allmänvården, vilket gör att vi kan bygga upp en tydlig profil av patienternas vårdbehov och demografiska egenskaper utifrån hur deras frånvaromönster sett ut. Allmänvården är dessutom gratis för patienterna. Bokningssystemet inom skotska allmänvården är integrerat med kliniska register, vilket innebär att man med tillstånd från berörda mottagningar kan få ut uppgifter om vilka tillfällen som bokats in och vilka patienterna faktiskt närvarat vid². Dessutom är det i Skottland möjligt att knyta dataset från allmänvården med andra administrativa data som skolnärvaro, utbildningsgrad, sjukhusbesök och dödssiffror.

Först ville vi fastställa hur patientdemografier och allmänvårdsbaserade faktorer bidrog till sannolikheten att utebli från besök inom allmänvården³. Vi började därför med att ta fram uppgifter från skotska allmänvården som samlats in rutinmässigt över en treårsperiod. Sen räknade vi ut antalet uteblivna vårdbesök per patient och utredde frånvarorisken, anpassad för antalet inbokade tillfällen. Därefter analyserade vi hur stor inverkan patientrelaterade faktorer (bland annat ålder, kön och socioekonomisk status) respektive klinikrelaterade faktorer (bland annat tillgängliga tider och geografiskt läge) hade på frånvarorisken.

Hela datasetet innehöll uppgifter om över en halv miljon patienter, och cirka en femtedel av dem missade fler än två besök under treårsperioden vi undersökte. De som löpte högst risk för upprepad frånvaro var personer med låg socioekonomisk status i åldrarna 16–30 eller 90+. Klinikrelaterade faktorer spelade också stor roll: konsekvent frånvaro var vanligast på kliniker i rika stadsområden med väntetider på 2–3 dagar. Kombinationen av patientrelaterade faktorer och klinikrelaterade faktorer förklarade en mycket hög andel av alla fall där patienten frånvarat vid upprepade tillfällen.

Vi gick sen vidare med att titta på sambandet mellan frånvaro och patienters hälsa och dödlighet i ett representativt urval på över 800 000 människor⁴. Vi kopplade frånvarouppgifterna till allmänvårdens sjukuppgifter samt skotska dödsregister för patienter som dött inom en uppföljningsperiod på 16 månader.

Inom allmänvården var patienter med fler långsiktiga tillstånd mer benägna att frånvara (även anpassat för antal inbokade tider), inte minst patienter med mentala hälsoproblem. Patienter som missade två eller fler vårdbesök per år löpte betydligt högre dödsrisk (fem procent dog inom ett år) och man kunde se ett dos-responssamband i takt med att antalet frånvarotillfällen ökade. Det mest slående vi fick fram var att konsekvent frånvaro var en stark oberoende riskfaktor för att dö. Störst riskökning såg vi bland patienter med långsiktiga mentala hälsoproblem: personer i denna kategori som missade fler än två besök per år löpte över åtta gånger högre risk att dö (av alla orsaker) jämfört med personer som inte frånvarade alls. De dog tidigt (medelålder 49 år), oftast av onaturliga externa faktorer som självmord, våld eller trafikolyckor, och i många fall kunde dödsorsaken inte fastställas.

Uteblivna besök utgör således en betydande oberoende riskmarkör för att dö (av alla orsaker), särskilt hos patienter med mentala hälsoproblem. Detta samband är inte nödvändigtvis kausalt, men vi kan anta att befintliga bokningssystem inom primärvården fungerar dåligt för personer som konsekvent uteblir från vårdbesök, och detta kan i sin tur innebära en hälsorisk för dessa individer. Med andra ord kan det mycket väl vara så att de patienter som är i starkast behov av vård också är precis de som brukar utebli!

Jag tror själv att sambandet mellan upprepad frånvaro och tidig ”onaturlig” dödlighet bland personer utan betydande fysisk sjukdom kan förklaras åtminstone delvis av ADHD. Det är välkänt att dessa patienter ofta missar besök inom öppenvårdspsykiatrin¹ och att unga vuxna med ADHD löper högre risk att ägna sig åt farliga beteenden som drog- och alkoholmissbruk och kriminell aktivitet⁵ och att dö i förtid⁶.

Vår forskningsgrupp planerar att inom en snar framtid söka ytterligare belägg för att ADHD bidrar till uteblivna besök inom allmänvården, men det verkar redan nu finnas goda skäl att ta upprepad frånvaro på allvar, särskilt bland personer med etablerade utvecklingsneurologiska problem.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]