Elever med psykisk ohälsa: Elevhälsoteamet bör vara allra första linjens mottagning

[Publicerat 20 februari, 2018 av Elisabeth Fernell, Christopher Gillberg, Karin Amrén & Joakim Westerlund]

Barns psykiska hälsa och att den uppges ha försämrats i Sverige under senare år är ett mycket aktuellt diskussionsämne. På GNC har vi, i samarbete med skolläkare Karin Amrén i Falkenberg, genomfört en studie som av oss sammanfattats i en artikel i Läkartidningen (http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2018/02/Psykisk-ohalsa-bland-unga–forstarkt-elevhalsoteam-kravs/). Här följer en mera detaljerad genomgång av vad Falkenbergsstudien visade.

På nationell nivå rapporteras ökad psykisk ohälsa bland ungdomar, särskilt flickor. I flera kommuner i Sverige besvarar elever i vissa årskurser en hälsoenkät i samband med hälsosamtal hos skolsköterska. För denna studie analyserades svar för elever i årskurs 8 avseende koncentrationsproblem och stress relaterat till skolarbetet, nedstämdhet, oro och irritabilitet. För samtliga variabler rapporterade flickor signifikant mer problem och det fanns en tendens att problemen ökade under tidsperioden 2012 till 2017. Det bör utredas om den nya läroplanen från 2011 bidrar till den ökade stress som framkommer. Elevhälsoteam bör vara den ”allra första linjen” för elever med psykisk ohälsa.

I Sverige genomförs fortlöpande studier av barns och ungdomars psykiska hälsa på nationell nivå. En utredning inom Statens Offentliga Utredningar (SOU 2006:77) resulterade i rapporten ”Ungdomar, stress och psykisk ohälsa” [1]. I den påtalas att det under de senaste 10–20 åren kommit flera rapporter som visat att det blivit vanligare att ungdomar är nedstämda och anger stress. I rapporten, på närmare 400 sidor, påtalas att det saknas ett nationellt täckande system för att mäta ungdomars psykiska hälsa där informationen har god tillförlighet och bortfallet är begränsat.
En stor undersökning genomfördes av Socialstyrelsen i samarbete med Centre for Health Equity Studies (CHESS) och Hälsouniversitetet i Linköping (”Skolans betydelse för barns och ungas psykiska hälsa – en studie baserad på den nationella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten 2009” [2]). I rapporten framhålls bland annat skolkontextuella förhållanden som betydelsefulla för elevers psykiska hälsa, livskvalitet och utsatthet för mobbning.
Folkhälsomyndigheten följer aspekter av hälsoutveckling hos 11-, 13- och 15-åringar och den senaste rapporten publicerades 2014 (”Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14” [3]). Studien har genomförts vart fjärde år sedan 1985/86 i mer än 40 länder som ett samarbetsprojekt för Världshälsoorganisationen (WHO) [4, 5]. I den senaste svenska rapporten, för perioden 2013-2014, omfattande cirka 8 000 elever, konstaterades att självrapporterade fysiska och psykiska problem hade ökat bland både pojkar och flickor och då särskilt bland 13- och 15- åriga flickor. Dessutom framkom att andelen 13-åriga elever som upplevde stress av skolarbete hade fördubblats under de senaste fyra åren [3]. Som ett komplement till nationella undersökningar finns skolhälsovårdsbaserade undersökningar, hälsoformulär, som fylls i vid elevernas vanliga hälsobesök inom skolhälsovården i de olika kommunerna i Sverige. Syftet med hälsoformuläret är att skapa förståelse för elevens hälsa, levnadsvanor och livssituation. Hälsobesöken utförs enligt rekommendationer från Socialstyrelsen och sker tre gånger i grundskolan och vid ett tillfälle i gymnasieskolan [6]. Hälsoformulären, åtföljda av ett individuellt samtal med skolsköterska ger möjligheter att identifiera barn med olika typer av psykiska problem och därmed en möjlighet att initiera åtgärder på såväl individnivå som på en övergripande skol- och samhällsnivå.
Här redovisar vi data avseende symtom relaterade till psykisk hälsa, från hälsoformulär för elever i årkurs 8 under 5 läsår, åren 2012-2017 i en kommun i Västsverige.

METHOD

Studiepopulation Den undersökta kommunen hade vid studien en befolkning på cirka 43 800 invånare (år 2016) och en representativ socioekonomisk status. År 2016 hade 19% av barnen utländsk bakgrund (var utrikes född eller född i Sverige med båda föräldrarna födda utomlands). Det fanns 20 kommunala grundskolor och cirka 400 barn i varje födelsekohort i kommunen.

Hälsoformulär I årskurs 8 besvarar eleverna hälsoformuläret själva i skolan och svaren diskuteras sedan med varje elev vid hälsobesöket. Skolsköterskan tar ställning till om särskilda åtgärder behövs. De intervjuer som utförs lokalt i kommunerna av elevhälsovården innebär således ett personligt möte med eleven och ger därmed möjligheter att ta upp även känsligare problem och att diskutera individuella lösningar för hjälp och stöd.
I Socialstyrelsen och Skolverkets ”Vägledning för elevhälsan” [6] belyses att fördelarna med hälsoformulär bland annat är att obekväma frågor normaliseras eftersom alla förväntas svara på dem. Hälsoformuläret, som är riktat till eleven, täcker frågor om skolmiljön, mobbning, koncentrationssvårigheter, psykisk hälsa, kost, sömn, fysisk aktivitet, fritid, smärta, medicinska sjukdomar, kroppsutveckling, relationer, alkohol, narkotika och tobak.
För denna studie sammanställdes data från fem skolår; 2012-13, 2013-14, 2014-15, 2015-16 och 2016-17 för elever i årskurs 8 (ålder 14-15 år), uppdelat på pojkar och flickor. Fem hälsofrågor i formuläret analyserades: 1) ”Jag kan koncentrera mig på lektionerna”, 2) ”Jag känner mig stressad över skolarbetet”, 3) ”Jag har de senaste tre månaderna känt mig ledsen och nedstämd”, 4) ”Jag har de tre senaste månaderna känt mig orolig och rädd” och 5) ”Jag har de tre senaste månaderna känt mig irriterad eller på dåligt humör”. Varje påstående har fem svarsalternativ och de två som anger störst problemtyngd lades samman. För påståendet ”Jag kan koncentrera mig på lektionerna” beräknades andelen som svarat ”sällan” och ”aldrig”. För de fyra övriga påståendena beräknades andelen som svarat ”ofta” och ”alltid”.

RESULTAT

Koncentrationssvårigheter på lektioner Signifikant fler flickor (9,9%) än pojkar (6,9%) rapporterade koncentrationssvårigheter (mätt över hela tidsperioden), χ21 = 5,60, p = 0,018, Oddskvot = 1,48, 95% CI = 1,07-2,04. Det var även signifikanta skillnader mellan läsåren avseende andelen som rapporterade att de sällan eller aldrig kunde koncentrera sig på lektioner, χ24 = 17,90, p = 0,001. Andelen med koncentrationssvårigheter ökade gradvis för varje läsår (från 4,3% 2012-2013 till 12,3% 2016-2017), med undantag för det näst sista läsåret då andelen tillfälligt sjönk.

Upplevelse av stress relaterad till skolarbetet Signifikant fler flickor (37,8%) än pojkar (17,1%) rapporterade att de kände stress, ofta eller alltid, över skolarbetet (mätt över hela tidsperioden), χ21 = 105,64, p < 0,001, Oddskvot = 2,94, 95% CI = 2,39 – 3,63. Det var signifikanta skillnader mellan läsåren beträffande rapporterad stress, χ24 = 16,80, p = 0,002. Stress relaterad till skolarbetet ökade gradvis för varje läsår utom för det sista då den minskade något.

Känsla av att vara ledsen och nedstämd under de senaste tre månaderna Signifikant fler flickor (13,2%) än pojkar (2,5%) rapporterade att de ofta eller alltid kände sig ledsna och nedstämda (mätt över hela tidsperioden), χ21 = 77,42, p < 0,001, Oddskvot = 5,87, 95% CI = 3,78-9,10. Det fanns även signifikanta skillnader mellan läsåren, χ24 = 12,38, p = 0,015. Andelen som rapporterade att de ofta eller alltid kände sig ledsna och nedstämda ökade gradvis för varje läsår (från 4,0% 2012-2013 till 10,6% 2016-2017).

Känsla av att vara orolig och rädd under de senaste tre månaderna Signifikant fler flickor (8,6%) än pojkar (1,2%) angav att de ofta eller alltid känt sig oroliga och rädda (mätt över hela tidsperioden), χ21 = 58,01, p <0,001, Oddskvot = 7,70, 95% CI = 4,18-14,20. Det var även här signifikanta skillnader mellan läsåren, χ24 = 10,45, p =0,033. Andelen som rapporterade oro och rädsla ökade över de tre läsåren 2012-2013, 2013-2014 och 2014-2015 (från 2,3% läsåret 2012-2013 till 7,1% läsåret 2014-2015) för att sedan minska något de följande två läsåren.

Känsla av att vara irriterad eller på dåligt humör under de senaste tre månaderna Signifikant fler flickor (22,5%) än pojkar (7,8%) beskrev att de kände sig irriterade eller på dåligt humör, ofta eller alltid, mätt över hela tidsperioden, χ21 = 83,24, p <0,001, Oddskvot = 3,45, 95% CI = 2,61-4,55. Det fanns även signifikanta skillnader mellan läsåren, χ24 = 28,08, p <0,001. Andelen som rapporterade irritabilitet och dåligt humör ökade för varje läsår (från 9,3% läsåret 2012-2013 till 21,1% läsåret 2016-2017).

DISKUSSION

Resultaten tyder på ökande psykisk ohälsa under de senaste fem åren. Flickor anger psykisk ohälsa betydligt oftare än pojkar. Liknande resultat har rapporterats från de nationella undersökningarna i Sverige [1-3]. Denna skillnad mellan flickor och pojkar kan vara uttryck för sämre psykisk hälsa hos flickor men skulle även kunna spegla att pojkar i allmänhet inte har lika lätt att medge sådana problem.

En styrka i vår kommunbaserade studie är att resultatet förhoppningsvis blir mer konkret och därmed utgångspunkt för intervention, både på ett individuellt och övergripande skolpolitiskt plan. En begränsning i studien är att vi inte har tillgång till individuella data och därmed inte möjlighet att på individnivå analysera samband mellan olika variabler – t.ex. mellan rapporterade koncentrationsproblem och upplevd stress relaterad till skolarbetet.
I Socialstyrelsen och Skolverkets ”Vägledning för Elevhälsan” [6] anges att Elevhälsans mål är att skapa en så positiv lärandesituation som möjligt för eleven. En fråga vi ställer oss är hur våra resultat – med stor och ökande andel elever, och med flickor i majoritet, med rapporterade koncentrationsproblem, stress relaterad till skolarbetet, oro och rädsla, nedstämdhet samt irritabilitet – skall kunna leda till individuella och övergripande analyser av bakomliggande faktorer och, inte minst, till åtgärder. Utifrån de nationella undersökningar som finns i Sverige kan vi förmoda att resultaten inte är unika enbart för den nu studerade kommunen.

Den rapporterade psykiska ohälsan kan spegla såväl icke skolrelaterade som skolrelaterade faktorer. Elever som lever med otrygghet i en svår hemsituation måste uppmärksammas, liksom elever med utvecklingsrelaterade svårigheter. Dessutom utsätts elever för ökade krav på att vara perfekta från olika typer av sociala medier. Den ökade stress av skolarbetet som rapporterades bör analyseras med beaktande av den nya läroplanen (2011) [7]. I denna har kravnivån på elevers kognitiva/exekutiva förmågor ökat. Vad vi kunnat finna har denna höjning av kravnivån inte föregåtts av någon som helst analys avseende hur kraven relaterar till barn och ungdomars kognitiva/neurologiska utvecklingsnivå i olika åldrar [8]. Det går inte utifrån denna enkätstudie att avgöra hur mycket av den upplevda skolstressen som är associerad med läroplanens kravnivå, men en analys borde ge möjligheter att få kunskap.

Under den studerade perioden har begreppet skolhälsovård försvunnit och i den nya skollagen [9] ersatts med begreppet elevhälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Det ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Vilka resurser de medicinska insatserna behöver kan dock, märkligt nog, huvudmän och rektorer själva bestämma [10]. Skolläkarföreningens enkät till 600 skolor i landet [11] visade att skillnaderna i läkarbemanning var stora, i vissa skolor kunde skolläkaren i princip aldrig träffa enskilda elever. Skolsköterskan i elevhälsans medicinska insats har därmed fått ett minskat stöd av skolläkare i sitt arbete.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomför sedan flera år uppbyggnad av mottagningar i kommuner och landsting – ”första linjen” – för barn och unga med psykisk ohälsa. I många av dessa är det dock otydligt vem som har ansvar för ”första linjen” och vad ansvaret innebär [12].
För elevhälsans medicinska insats ingår att vid hälsobesök tidigt identifiera problem eller symtom hos elever som kan innebära att de är i behov av särskilt stöd eller andra insatser [6]. Elevhälsoteamet bör därmed vara det naturliga ”allra första linjens” team. De nuvarande första-linjen-teamen kan då fokusera på stöd och behandlingsinsatser när detta bedömts vara det primära behovet.
Resurser behöver tilldelas elevhälsoteamen så att tvärprofessionell samverkan, inkluderande skolläkare och skolpsykolog, blir möjlig. Då kan elever med psykisk ohälsa få en första bedömning avseende bakomliggande faktorer och ställning kan tas till åtgärder, utredning och behandling. Så kallad psykisk ohälsa kan även vara ett delsymtom vid bakomliggande neuropsykiatriska/utvecklingsneurologiska funktionsnedsättningar.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]