Barnhälsokontroller: varför gör vi dem?
Phil Wilsons senaste blogginlägg
[Publicerat 24 oktober, 2017 av Phil Wilson]
”Alla screening-program gör skada; vissa gör även nytta, och av dessa finns en del som uppnår en rimlig balans och alltså gör mer nytta än skada. Den första uppgiften för alla offentliga hälsovårdstjänster är att identifiera program som ger positiva effekter genom att utvärdera de bevis vi har tillgängliga.” – Muir Gray, 2008 (1)
Mot bakgrund av detta starka uttalande från en av världens ledande folkhälsospecialister, är det inte märkligt då att så många hälsotjänstresurser ägnas åt barnhälsokontroller, trots att deras effektivitet är så dåligt underbyggd? Vad gäller utvecklingsneurologisk screening är skadan eventuellt begränsad, kanske avgränsad till föräldraångest i vissa ”falskt positiva” fall, men kostnaderna för screening-program är betydande, och vi har alla en skyldighet att se till att offentliga medel används effektivt.
För de flesta i Skandinavien är kritik av barnhälsoprogrammet i princip som att svära i kyrkan – det vill säga helt otänkbart! Men 2006 valde regeringen i Skottland att helt och hållet avskaffa alla universella hälsokontroller efter sex veckors ålder i och med hur dåligt belagd deras effektivitet var. Den skotska regeringen återinförde nyligen ett förebyggande barnhälsoprogram, men här finns ett antal mycket viktiga lärdomar att dra, varav den viktigaste är att vi verkligen måste arbeta hårt för att finna gedigna belägg för effektiviteten i att utföra utvecklingsneurologiska utvärderingar på hela populationen av barn.
Så varför gjorde sig Skottland av med hälsokontroller? Det fanns flera skäl till detta, däribland:
• För många av tillstånden som bedömdes fanns inga publicerade bevis för att tidiga insatser erbjöd några fördelar över att helt enkelt invänta att något dåligt händer och påbörja behandling då.
• Uppfattningen att välinformerade föräldrar potentiellt hade kunnat identifiera många av problemen utan inblandning av någon läkare eller sköterska. Med andra ord hade en hälsoutbildningsplan kunnat vara tillräcklig, där föräldrar väntas söka hjälp ifall deras barn skulle vara i behov av det.
• Politikerna antog att riskfaktorerna för många tillstånd skulle ha upptäckts redan vid sex veckors ålder – så att barnhälsosköterskor skulle kunna identifiera och följa upp de barn som löpte risk för utvecklingsneurologiska problem ändå.
• Slutligen var deltagandet vid barnhälsokontroller mycket lågt bland familjer som levde i ekonomiskt eftersatta områden – så om kontrollerna var framgångsrika skulle de rentav öka sociala klyftor!
Många kliniker i Skottland försökte till en början, utan framgång, att stå emot dessa ändringar, men ett avgörande steg i att få regeringen att ändra tillbaka sin policy var att bestrida argumenten för barnhälsoprogrammets avskaffande. Ett viktigt exempel i denna process kom från studier genomförda av Lucy Thompson och andra medlemmar i vår Glasgow-grupp. Vi lyckades lägga fram obestridliga belägg dels för att svåra fall av språkfördröjning förblev oupptäckta och obehandlade – med andra ord att föräldrar inte tog in barn med stora problem för att få hjälp – dels att hemvårdare inte lyckades identifiera majoriteten av högrisk-barn vid ett tidigt stadie (2). Effekten av detta kändes av på lekskolor där man började observera ett ökande antal barn med mycket svag språklig förmåga vid fyra års ålder, och att detta orsakade stora problem för personalen.
En skeptiker skulle kunna hävda att språkbedömning inte uppfyller internationella screening-kriterier: år 2003 rekommenderade rentav en Cochrane Review emot universell språkscreening (3). Den huvudsakliga svagheten i argumentet för screening i det här fallet är att ingen ännu publicerat en acceptabel prövningsstudie där screening i kombination med tidigt insatsprogram har jämförts med ett ”avvaktande” tillvägagångssätt. Vissa skulle eventuellt finna denna sorts prövning oetisk men i många av världens länder finns ingen språkscreening alls, så det är svårt att se varför man inte skulle kunna genomföra en sådan prövning i något av dessa länder. En del belägg börjar rentav framkomma ur randomiserade prövningar att tidiga insatser inom autism faktiskt har en långsiktig inverkan (4) , vilket stödjer uppfattningen att autism-screening skulle kunna vara värt att allokera resurser till. Sådana prövningar är dock svåra och kostsamma, och borde definitivt inte utgöra något absolut krav för att rättfärdiga övervakning av barns utveckling. (5) Därmed inte sagt att vi inte borde producera bästa möjliga belägg för vår position.
Lika viktigt är att en del av argumenten rörande effektiviteten – eller ineffektiviteten – av tidiga insatser faktiskt missar det mest väsentliga i fråga om vissa problem. Exempelvis är det kanske inte möjligt att åtgärda de utvecklingsneurologiska problemen hos ett barn med en IQ på 65, men vetskapen att barnet kommer att ha det enormt jobbigt när de börjar i en normal skola utan särskilt stöd kan i alla fall leda till lämplig pedagogisk planering, vilket skulle göra en avgörande skillnad för barnet i fråga. Argumentet handlar således ibland inte om screening-programmets effektivitet i rent klassiska termer, utan mer om barnets allmänna välmående, eller till och med dess mänskliga rättigheter. Andra argument för fördelarna med barnhälsokontroller inkluderar även ej sjukdomsspecifika faktorer såsom skapandet av en miljö eller ett terapeutiskt förhållande där föräldrar känner att de kan uttrycka sina bekymmer rörande barnets utveckling, eller fråga om vilka möjligheter som finns till hälsofrämjande aktiviteter.
Faktumet att varje land har sitt eget tillvägagångssätt för övervakning av barns hälsa vittnar om hur svag bevisgrund vi har att tillgå på området. Skottland visade sig ha gjort helt fel i att avskaffa hälsokontroller som man gjorde – bristande bevis för effektivitet är inte detsamma som bevis för bristande effektivitet – men vi bör sikta på att bygga upp en gedigen bevisgrund, ifall någon på något annat ställe får för sig samma dåliga idé. Vi bör inte sluta att göra utvecklingskontroller så länge det inte presenteras belägg för att de är ineffektiva, men det är dock dags att vi börjar att nå någon sorts konsensus kring vad det är vi försöker att åstadkomma. Sedan bör vi börja att bedöma huruvida vi faktiskt åstadkommer det!
[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]