Adhd hos flickor, en sammanställning av kunskapsutvecklingen under åren 2000-2010

Denna sammanställning av kunskapsutvecklingen om adhd hos flickor omfattar en tioårig tidsperiod mellan åren 2000-2010. De viktigaste publicerade engelsk språkliga vetenskapliga artiklar om flickor med adhd har gåtts igenom, sammanfattats och tagits med i denna presentation. Även en del äldre artiklar finns omnämnda för att resultaten är särskilt betydelsefulla eller för att förtydliga tidigare uppfattningar i någon fråga. Litteratursökning har gjorts med hjälp av PubMed med sökorden adhd, girls, females, och gender. I en blogg på Gillbergcentrums hemsida,  januari 2018,  har jag kortfattat beskrivit forskningsresultat om flickor med adhd under 1990-talet. Orsaken till att denna sammanställning begränsas till en tioårsperiod från  2000 till 2010 beror på att den från början var tänkt, som en fortsättning på den tidigare bloggen på Gillbergcentrums hemsida. Bloggformatet övergavs dock tämligen snabbt för att på ett mer omfattande sätt göra rättvisa åt den viktiga forskning om flickor med adhd som har publicerats under dessa första tio år på 2000-talet. Forskning om adhd hos flickor tog på allvar fart  under de sista åren på 90-talet och åren  2000-2010 har inneburit ett genombrott för kunskapsutvecklingen om adhd hos flickor. Jag såg det därför som en viktig uppgift att försöka sammanställa  de viktigaste forskningsresultaten om flickor med adhd under denna tidsperiod. Målet är att återkomma med en ytterligare redovisning över viktiga forskningsresultat om flickor med adhd under tidsperioden 2011-2020.  

De områden som kommer att belysas i denna sammanfattning om flickor med  adhd är: 1) forskningsutveckling och kunskapsspridning om flickor med adhd, 2) förekomst av adhd hos flickor, 3) diagnostiska svårigheter vid adhd hos flickor, 4) likheter och skillnader av adhd-symptom hos flickor och pojkar, 5) könsspecifika manifestationer av adhd, 6) flickor med adhd och andra samtidigt förekommande psykiatriska och utvecklingsrelaterade tillstånd, 7) inlärningssvårigheter och skolproblem hos flickor med adhd, 8) kognitiv funktion och exekutiva funktioner hos flickor med adhd,
9) sociala samspelssvårigheter hos flickor med adhd, 10) självkänsla och självmedvetenhet hos flickor med adhd, 11) behandling av flickor med adhd, 
12) omgivningens bedömning av flickor med adhd, 13) omgivningsfaktorers inverkan på flickor med adhd, 14) förlopp och riskutveckling vid adhd hos flickor,
15) sammanfattning av kunskapsutvecklingen om flickor med adhd under perioden 2000 – 2010.

1. Forskningsutveckling och kunskapsspridning om flickor med adhd

Flickor har under lång tid länge varit så gott som utelämnade ur den omfattade forskning, som bedrivits om adhd. Som en följd av detta ointresse av flickor med adhd har de varit osedda och därmed  också missförstådda. Den överväldigande majoriteten av adhd-forskningen har fokuserats på pojkar i åldern 6-12 år.  Under 1990-talet ökade intresset för flickor med adhd bland forskare och kliniker framförallt i USA (Arnold, L.E., 1996; Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997; Nadeau, K., Littman, E., & Quinn, P.,1999. Girls with AD/HD, Advantage förlag). En central fråga för forskarna då var varför så få flickor med adhd diagnosticerades i jämförelse med pojkar på kliniker. Resultat från befolkningsstudier visade att antalet flickor med utredd och diagnosticerad adhd borde vara många fler.  Diagnoskriteriernas och utredningssinstrumentens tillförlitlighet för flickor med adhd ifrågasattes p.g.a. det faktum att de tagits fram efter den genomförda forskningen och kliniska erfarenheten av pojkar med adhd (Arnold, L.E., 1996, Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997). Den första konferensen om adhd och könsskillnader hölls år 1994 i USA och den kan ses, som ett ”uppvaknande” och starten på ett ökat forskningsintresse om flickor med adhd (Arnold, L.E., 1996).

Under åren 2000- 2010 publicerades många fler vetenskapliga artiklar om flickor med adhd jämfört med de tio föregående åren. I slutet av 1990-talet fanns endast ett 30-tal publicerade artiklar med 20 eller fler deltagande flickor med adhd. Ökningen av forskningsartiklar medförde att kunskapen om flickor med adhd blev större och att synen på adhd förändrades från att tidigare ha sammankopplats  med en stökig och överaktiv pojke till att också inbegripa  impulsiva flickor med koncentrationssvårigheter med eller utan synlig rastlöshet. Fler flickor med adhd deltog i jämförande studier med pojkar med adhd och det medförde att forskningsresultaten blev mer tillförlitliga (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst, P., 2005; Greene,  R.W., Biederman, J., Faraone, S., Monuteaux, M., Mick, E., DuPre, E., m.fl., 2001; Sharp, W.S., Walter, J.M., Marsh, W.L., Ritchie, G.F., Hamburger, S.D., & Castellanos, F.X., 1999; The MTA Cooperative Group, 1999). Fler  studier utfördes, som jämförde flickor med adhd och utan adhd, något som tidigare hade varit tämligen ovanligt. De två mest omfattande, longitudinella studierna om flickor med adhd genomfördes av Joseph Biedermans forskargrupp från Boston i USA och av Stephen Hinshaws forskargrupp från San Fransisco (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick., E., Williamson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl., 1999; Hinshaw, S.P., 2002).

Joseph Biederman och medarbetare jämförde 140 flickor  med adhd i åldern 6-18 år, som hade sökt vård på en barnpsykiatrisk klinik, med 122 flickor utan adhd, som hade sökt vård på en barnmedicinsk klinik (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick., E., Williamson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl., 1999). Stephen Hinshaw jämförde 140 flickor med adhd i åldern 6-12 år med 88 flickor utan adhd, som alla deltog i ett sommarläger under fem veckors tid (Hinshaw, S.P., 2002). De deltagande flickorna hade svarat på annonser eller kom från angränsande kliniker. Forskningsresultaten från dessa två studiegrupper av flickor med adhd har publicerats i minst 30 vetenskapliga artiklar under åren 1999-2010 och utgör en mycket viktig och samlad kunskapsbas om adhd hos flickor.

Joseph Biedermans två klinikgrupper med flickor, med adhd och utan adhd,  har följts upp efter fem respektive elva år efter första utredningstillfället och Stephen Hinshaws flickgrupp med adhd och kontrollgruppen fem år efter att de deltog i sommarlägret (Biederman, J., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Klein, K.L.,m.fl., 2006; Monuteaux, M.C., Faraone, S.V, Gross, M.L., & Biederman, J., 2007;  Biederman, J., Petty, C.T., Clarke, A., Lomedico, A., & Faraone, S.V., Epub, 2010 , Hinshaw, S.P., Owens, E.B., Sami, N., & Fargeon,S., 2006; Hinshaw, S.P., Carte, E.T., Fan, C., Jassy, J.S., & Owens, E.B., 2007;  Mick, E., Byrne, D., Fried, R., Monuteaux, M.C., Faraone, S.V., & Biederman, J., E.pub.,2010); Owens, E.B., Hinshaw, S.P.,Lee, S.S., & Lahey, B.B., 2009).

År 1997 publicerades den första meta-analysen om könsskillnader och adhd av Miranda Gaub och Caryn Carlson. I den studien granskades 18 studier med minst 10 deltagande flickor med adhd. De var alla yngre än 14 år och presterade som lägst 80 IQ-poäng på begåvningstest.  Den andra meta-analytiska undersökningen om köns-skillnader och adhd publicerades 2002 av Jonathan Gershon. Han granskade 38 studier om flickor och pojkar med adhd, varav 13 av studierna hade analyserats tidigare i den första meta-analysen.

Julia Rucklidge från Nya Zeeland, sammanfattade  det aktuella kunskapsläget om flickor med adhd år 2008 och år 2010 i de två artiklarna, ”Gender differences in ADHD: implications for psychosocial treatments och ”Gender Differences in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder”.

I boken Hyperactivity and Attention Disorders of Childhood (2002, Cambridge Press), sammanställd av redaktör Seija Sandberg, handlar ett kapitel om könsskillnader och dess betydelse vid adhd ”Sex differences and their significance” författad av  Ellen Heptinstall och Eric Taylor. I en senare bok med redaktör Hans-Christoph Steinhausen, ADHD, Livslange perspektiver og særlige behov (2011, Dansk Psykologisk Forlag), finns ett kapitel om ”ADHD hos piger” av Torunn Stene Nøvik  i vilket hon sammanfattar forskningsresultat t.o.m. år 2010.

Den första boken om flickor och adhd ”Understanding girls with ADHD”, författad av de tre av pionjärerna inom området, Kathleen Nadeau, Ellen Littman och Patricia Quinn, utkom i svensk översättning 2002 (”Flickor med ADHD”, Studentlitteratur). Samma år publicerades böckerna ”Understanding Women and AD/HD” och ”Gender Issues and AD/HD,” i USA 2002, Advantage Books) av Kathleen Nadeau och Patricia Quinn.  

I Sverige gjordes flera insatser för att öka kunskapen om adhd hos flickor. Första gången forskningsresultat om flickor med adhd (DAMP), Deficit in Attention, Motor control and/or Perception, specifikt togs upp var på konferensen ”DAMP-1998” i Göteborg, under ledning av professor Christopher Gillberg. Vid Göteborgs universitet och Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus startade två år senare det s.k. ”Flickprojektet”, som pågick  mellan åren 1999-2001. Syftet med projektet var  att undersöka flickor  i olika åldrar (3-18 år) med olika neuropsykiatriska svårigheter, som  adhd, autismspektrumsstörning och motoriska eller verbala tics, för att bättre förstå och för att kunna höja kompetensen om flickors symptom inom dessa områden. Projektet skedde i samarbete med Riksföreningen Autism (RFA) och Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (RBU) och fick ett finansiellt stöd av allmänna arvsfonden. Slutrapporten, som redovisades  år 2002 till Socialdepartementet och allmänna arvsfonden, visade att föräldrar tidigt varit medvetna om sina döttrars svårigheter, men att majoriteten av flickor med adhd sällan uppmärksammats i skolan och att de först flera år efter att föräldrarna sökt hjälp första gången fick rätt diagnos (Kopp, S., & Gillberg, C., 2003; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Både flickor med adhd och autism hade flera andra psykiatriska diagnoser och en allvarlig funktionsnedsättning. Hundra flickor deltog i projektet och 60 av dem, som var 7-16 år gamla och hade en testad begåvning ≥ 80 IQ-poäng, jämfördes senare med 60 kontrollflickor utan adhd, autismspektrumstörning eller kroniskt tic-tillstånd. En del av resultaten från denna ”flickstudie” presenterades på olika utbildningsdagar i åtta av Sveriges största städer under åren 2003-2004.  Flera artiklar publicerades med de forskningsresultat, som ”Flickprojektet” och den jämförande studien med kontrollflickor lett fram till och det resulterade år 2010 i doktorsavhandlingen ”Girls with social and/or attention impairments” (Kopp, S., 2010, Göteborgs universitet).

År 1999 hölls en konferens om medicinsk utredning och behandling av barn och vuxna med ADHD/DAMP, anordnad av Socialstyrelsen, som därefter gav specialister inom barnpsykiatri, barnmedicin och vuxenpsykiatri uppdraget att skriva olika avsnitt om de ämnen, som tagits upp på konferensen. Björn Kadesjö utarbetade en kunskapsöversikt med de bidragande avsnitten, som publicerades 2002 (”ADHD hos barn och vuxna”, Socialstyrelsen, 2002). Ett av kapitlen i denna publikation behandlade ”Flickor med ADHD” författad av Svenny Kopp.

Några år senare fick Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) i samråd med Socialstyrelsen regeringens uppdrag att kartlägga och analysera kunskapsläget om flickor med adhd. En arbetsgrupp tillsattes och av drygt 200 vetenskapliga studier, publicerade mellan åren 1980-2005, granskades 81 studier. SBU-rapporten, ”ADHD hos flickor, En inventering av det vetenskapliga underlaget”  publicerades år 2005 (Kopp, S., Hellgren, L., Petterson, A., & Rehnqvist, N., Rapport NR 174, 2005).

Parallellt med att kliniker, forskare, lärare och politiker började inse att flickor med adhd feldiagnosticerades, missades eller ignorerades fick genusforskningen en större betydelse inom medicinsk forskning (Hammarström, A., 2001). Resultat från forskningsstudier baserade på genusvetenskap visade att utelämnandet av flickor eller kvinnor inte endast förekom inom barn- och ungdomspsykiatrisk forskning om adhd utan även inom andra medicinska forskningsområden (Forssén, A., & Carlstedt, G., 2000). Genusvetenskapen kunde visa att pojkars och mäns dominans i samhället och i det sociala livet har bidragit till könens olika betydelse och hur könen prioriteras i olika situationer (Ahlgren, C., & Hammarström, A., 2000; Frih, A.K., 2007, ”Flickan i medicinen, Ungdom, kön och sjuklighet” 1870-1930. Universitetsbiblioteket: Albert Bonniers Förlag, Stockholm; Macintyre, S., Hunt, K.M., & Sweeting, H., 1996, ). Pierre Bourdieu (2001) skapade begreppet ”symboliskt värde” för att belysa den skillnad i uppmärksamhet och värdering, som olika grupper åtnjuter i ett samhälle. Både flickor och kvinnor har ett lägre symboliskt värde än pojkar och män i vårt samhälle enligt de resultat som Pierre Bourdieus sociologiska forskning ledde fram till (in ”Masculine Domination”, Cambridge, UK: Polity). Denna skillnad i värdering och prioritet beroende på kön kan enligt Bourdieus teori användas och ses som en av förklaringarna till att flickor marginaliserats inom adhd forskningen under så många år.

Från och med 2000-talets början blev det mer vedertaget på barn- och vuxenpsykiatriska kliniker och bland allmänheten att adhd hade ett livslångt förlopp och den tidigare uppfattningen att adhd endast förekom hos barn och ungdomar kunde överges. Uppföljningsstudier om adhd hade redan så tidigt som 1985 visat att diagnosen fanns kvar långt upp i vuxen ålder hos ett stort antal av de individer, som i tidig ålder undersökts och diagnosticerats med adhd (Gittelman, R., Mannuzza, S., Shenker, R., & Bonagura, N., 1985). Adhd blev inte enbart en angelägenhet för den barn- och ungdomspsykiatriska vården utan även för den vuxenpsykiatriska vården (Kessler, R.C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C.K., Demler, O., m.fl., 2006; Nylander, L., Holmquist, M., Gustafsson, L., & Gillberg, C., 2009; Staller, J., & Faraone, S.V., 2006).

För att förbättra kunskapen om vuxna med adhd och  autism startade ett projekt med syftet att utforma en modell för upptäckt, utredning och habilitering för kvinnor och män med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2003 på den Barnneuropsykiatriska kliniken, Drottning Silvias barn-och ungdomssjukhus i Göteborg. Projektet skedde i samarbete med Riksföreningen Autism, Riksföreningen för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, Svenska föreningen för Tuberös Skleros och Riksförbundet Attention. Projektet fick finansiellt stöd av allmänna arvsfonden och bidrog till större förståelse  inför de funktionsnedsättande konsekvenserna av diagnoserna adhd och autism i vuxenlivet  för både kvinnor och män.

2. Förekomst av adhd hos flickor

De flesta befolkningsstudier visar på en övervikt av adhd hos pojkar jämfört med flickor, men det är osäkert hur stor skillnaden är. Förhållandet mellan antalet pojkar och flickor (könskvot, pojke:flicka) har varierat från 3,7:1 till 1,1:1  i olika studier (Kopp, S., Hellgren, L., Petterson, A., & Rhenquist, N., 2005; Ramtekkar, U.P., Reiersen, A.M., Todorov, A.A., & Todd, R.D., 2010). I ett globalt perspektiv  var prevalensen av adhd hos barn uppskattad till 5,3% (Polanzcyk, G., de Lima, M.S., Horta, B.L., Biederman, J., & Rohde, L.A., 2007), men både högre och lägre förekomst har rapporterats och är beroende av vilken grupp som undersöks, vilka som ger information, ålder på den som undersöks samt vilka frågeformulär och vilka diagnoskriterier som används. Om hänsyn har tagits till den funktionsnedsättning, som adhd-symptomen orsakar är förekomsten lägre. I den tidigare nämnda SBU-rapporten varierade förekomsten av adhd hos flickor mellan 2-5% i de mest välgjorda studierna (Kopp, S., Hellgren, L., Pettersson, A.,  & Rehnqvist, N., 2005). I den epidemiologiska undersökningen, publicerad av Ujjwa Ramtekkar, mfl. 2010 uppskattades adhd förekomsten hos flickor och unga kvinnor i åldern 7-29 år till 7,5%, men i studien bedömdes inte någon funktionsnedsättning.

Förekomsten av adhd hos vuxna från en befolkningsstudie är uppskattad till 4,4 % (Kessler, R.C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C.K., Demler, O.,  m.fl., 2006). Könförhållandet mellan män och kvinnor med adhd är jämnare i vuxenålder än under barn-och ungdomsåren och har visat en könskvot på 1.4.1 från en stor befolkningsstudie (Ramtekkar, U.P., Reiersen, A.M., Todorov, A.A., & Todd, R.D., 2010).

Förekomsten av  flickor och pojkar med adhd i kliniska populationer  har under 1980- och 1990-talet kraftigt dominerats av pojkar. Flera studier visade att nio gånger så många pojkar som flickor diagnosticerades (Scahill, L., & Schwab-Stone, M., 2000). Under senare år har fler flickor diagnosticerats med adhd och en viss utjämning har skett mellan könen. Adhd har länge varit den vanligaste barn-och ungdomspsykiatriska diagnosen hos pojkar. För flickor var ångest och depression de vanligaste diagnoserna  (Kopp, S., & Gillberg,C., 2003).   

Resultat från en studie under femårs tid på en barn-och ungdomspsykiatrisk klinik i Göteborg visade att med riktade utredningsinsatser, som  kvalificerad undervisning om adhd till personalen, obligatoriska frågeformulär om adhd till föräldrarna och neuropsykiatrisk bedömning av en läkare ökade antalet identifierade flickor och pojkar med adhd avsevärt från studiens första till sista år (Kopp, S., & Gillberg,C., 2003). Det intressanta var att ökningen var störst för flickor (10 ggr för flickor, 2,5 ggr för pojkar), vilket visade att fler flickor än pojkar tidigare varit oidentifierade. Förhållandet mellan antalet pojkar och flickor med adhd, som diagnosticerades under de fem år, som studien pågick var 2,6:1. Liknande könskvot, 2,4:1, framkom i en registerstudie från flera kliniker i USA (Robison, L.M., Skaer, T.L., Sclar, D.A., & Galin, R.S., 2002).

En europeisk forskningsrapport, fann stora variationer mellan olika länder i förhållande till diagnosticerade flickor och pojkar med adhd (3,4:1-16:1) med en genomsnittlig könskvot på 5:1. Flickor från Island, Norge och Tyskland fick betydligt oftare diagnosen adhd än flickor från  exempelvis Österrike, Danmark och  Schweiz (Nøvik, T.S., Hervas, A., Ralston, S.J., Dalsgaard, S., Pereira, R.R. & Lorenzo, M.J., 2006).

Åldern har betydelse för när flickor respektive pojkar diagnosticeras med adhd. Majoriteten av pojkar diagnosticeras mellan 6-12 års ålder, medan flickor oftare får diagnosen efter 12 års ålder (Kopp, S., & Gillberg, C., 2003). Pojkars utåtagerande och störande beteenden bidrar till att de remitteras för utredning av adhd under de första skolåren. Lärarana är i många fall pådrivande för att pojkar med adhd utreds, p.g.a. de är krävande och stör både andra elever och läraren i klassrummet. I en studie som utfördes av Pamela Kato och medarbetare framkom att flickor med adhd, som utreddes i tonåren hade en högre språklig begåvning,   jämfört med yngre flickor, som hade remitterats för undersökning av adhd (Kato, P., Nichols, M.L., Kerivan, A.S., & Huffman, L.C., 2001). Högre begåvning kan vara en av de faktorer, som försenar en adhd utredning för flickor.

Fler vuxna sökte hjälp för adhd-symptom mellan 2000-2010 än tidigare. Lena Nylander fann i sin studie från en vuxenpsykiatrisk klinik i Lund att fyra gånger fler kvinnor än män skattade sig själva med höga poäng på Wenders Utah Rating Scale (WURS), ett adhd formulär för vuxna, men ungefär lika många kvinnor (22,4 %) som män (20,9%) uppfyllde en adhd-diagnos (Nylander L., Holmqvist, M., Gustafson, L., & Gillberg, C., 2009). En vuxenpsykiatrisk klinikstudie har visat att fler kvinnor än män diagnosticerades med adhd (Almeida Montes, L.G., Hernandez Garca, A.O., & Ricardo-Garcell, J.,  2007).

3.  Diagnostiska svårigheter vid adhd hos flickor

Diagnostiken av flickor med adhd är och har länge varit en fråga, som diskuterats av forskare och kliniker bl.a. beroende på en osäkerhet om hur väl de diagnostiska kriterierna fångar upp flickors adhd symptom (Arnold, L.E.,1996). Det dominerande antalet diagnosticerade pojkar med adhd i förhållande till flickor på kliniker förbryllade forskare eftersom resultaten från befolkningsstudierna visade på en betydligt mindre skillnad i förekomst mellan könen. På den första konferensen om könsskillnader och adhd, 1994, i USA, var därför de diagnostiska problemen vid adhd hos flickor ett centralt tema.  Utredningsinstrument, som skattningsskalor och diagnoskriterier för adhd diskuterades och det resulterade i en uppmaning till forskare att utveckla bättre anpassade adhd instrument för flickor (Arnold, L.E., 1996). Majoriteten av de undersökningsinstrument, som används vid adhd utredningar har tagits fram efter forskning och klinisk erfarenhet av pojkar i åldern 6-11 år. Denna s.k. ”gender bias” eller könsmässiga snedvridning i beskrivandet av adhd-symptom bidrar till att de använda utredningsverktygen inte lika bra beskriver flickors adhd-symptom  (Ohan, J.,L., & Johnston, C., 2005). Jud Staller och Stephen Faraone (2006) påpekade i deras artikel att den könsmässiga snedvridningen av de beskrivna adhd symptomen skapade en förvirring hos lärare och föräldrar och hindrade att flickor med adhd upptäcktes.

Trots att kunskapen om flickor med adhd under de första åren på 2000-talet ökade och att fler flickor med adhd identifierades kvarstod en underdiagnostik av flickor med adhd (Kopp, S., & Gillberg, C., 2003, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010; Robison, L.M., Skaer, T.L., Sclar, D.A., & Galin, R.S., 2002). Jud Staller och Stephen Faraone (2006)  ansåg att denna underdiagnostik av flickor och kvinnor med adhd var ett allvarligt samhälleligt hälsoproblem.

De diagnostiska kriterierna för adhd i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) granskades och diskuterades under der första årtiondet på 2000-talet. Framförallt var beskrivningarna av flera av de överaktiva och  impulsiva kriterierna utsatta för kritik eftersom de så tydligt var en beskrivning av pojkaktiga beteenden, som förstärktes av adhd symptom. Uppmärksamhetskriterierna, som beskrev mer kognitiva svårigheter ifrågasattes mindre. Även antalet kriterier, som krävdes för att uppfylla en adhd diagnos diskuterades. Många kliniker hade erfarit att det vid utredningar av flickor med adhd inte sällan resulterade i att flera diagnoskriterier uppfylldes , men att ett eller två kriterier fattades för att fastställa en diagnos, s.k. subtreshold adhd (Waschbusch, D.A., & King, S., 2006). Trots det förelåg det ofta en påtaglig funktionsnedsättning hos flickor orsakade av adhd symptomen. Resultaten blev för många flickor och deras familjer att de efter utredningar genomförts, fick gå hem utan någon fullständig diagnos, vars konsekvenser i många fall innebar en fortsatt tillvaro utan någon förståelse, hjälp eller behandling. Dessa erfarenheter bidrog till att flera forskare förespråkade att antalet adhd kriterier för flickor borde vara lägre än för pojkar.

Ett annat diagnostiskt hinder för flickor med adhd var kravet på att funktionshindrande adhd symptom skulle ha identifierats före 7 års ålder (DSM-IV, APA, 1994). Flera forskare föreslog en senare s.k. ”debutålder” för kravet på funktionshindrande symptom eftersom det saknades tillräckligt med vetenskapligt underlag för att ha kvar åldersgränsen 7 år (Barkley, R., & Biederman, J., 1997; Nadeau, K., & Quinn, P., ”Understanding women with AD/HD”, Advantage Books, 2002). En högre åldersgräns stämde också bättre överens med den kliniska erfarenheten av symptomutvecklingen hos flickor med adhd. Flickor med adhd söker ofta hjälp först när inlärningskraven från skolan ökar och de sociala kraven från kamrater blir för stora. Skolan är mer sällan en remitterande instans för flickor med adhd under de första skolåren, vilket den däremot ofta är för pojkar med adhd. I samband med revideringen av diagnosmanualen DSM-IV till DSM-5 höjdes ”debutåldern” och kravet på identifierbara funktionshindrande adhd symptom  till 12 års ålder (APA, 2013). Denna förändring kommer med all säkerhet att förbättra diagnosticerandet av flickor med adhd.

Ett annat diagnostiskt hinder, som försvårar identifieringen av flickor med adhd ytterligare, är kravet på att funktionsnedsättande symptom skall förekomma i två olika miljöer (ex. i skolan och i hemmet) skall vara uppfyllt enligt DSM-IV (APA, 1994). Ofta upplever föräldrar till döttrar, som har adhd problem, deras svårigheter i tidig ålder och söker ofta hjälp, kanske redan i första eller andra året i skolan, men lärarna bekräftar sällan deras upplevelser av problem. Det resulterar i att kravet för identifierbara adhd-symptom i skolsituationen inte bekräftas och diagnoskravet på två miljöer uppfylls inte. Denna skillnad i upplevelse mellan föräldrar och lärare av flickors adhd-symptom har beskrivits i flera studier, som ett skäl till underdiagnostiken av flickor med adhd (Derks, E.M., Hudziak, J.J., & Boomsma, D.I., 2007; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010; Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005).

Flickors rastlöshet, brist på impulskontroll och ibland aggressiva utbrott uttrycks inte på samma sätt som hos pojkar med adhd i skolan och upptäcks därför mindre ofta av lärare. Däremot bedömer föräldrar att flickor och pojkar inte skiljer sig åt med avseende på adhd svårigheter i hemmiljön (Bussing, R., Zima, B.T., Gary, F.A., & Garvan, C.W., 2003). Denna skillnad i beteende beroende på miljö och situation mellan flickor och pojkar med adhd är troligen den viktigaste orsaken till att flickor med adhd alltför sällan identifieras i skolan  (Derks, E.M, Hudziak, J.J., & Boomsma, D.I., 2007; Kopp,S., Berg-Kelly, K., & Gillberg,C., 2010). För skolpersonal och kliniker är det därför viktigt att känna till att flickors adhd–symptom skiljer sig åt i olika miljöer och att flickor visar större beteendeproblematik i hemmet än i skolan. Föräldrarnas beskrivningar av sina döttrars symtom bör av den anledningen vara mer vägledande vid adhd-utredningar än lärarnas bedömningar (Derks, E.M., m.fl., 2007; Kopp, S., Berg-Kelly, K. & Gillberg, C., 2010). Detta bekräftades i den ”flickstudie” från Göteborg, som tidigare har beskrivits, där mödrarna  ofta angav att aggressionsutbrott i hemmet var ett av de största problemen hos flickor med adhd, men där lärarna ytterst sällan hade sett detta beteende i skolan (Kopp, S., 2010).

Frågeformulärens känslighet för flickors adhd-symptom och det cut-off-värde, som används för bedömning vid en trolig adhd diagnos har ifrågasatts av flera forskare p.g.a. liknande skäl som ifrågasättandet av antalet diagnoskriterier och dess känslighet för flickors symptombild (Nadeau, K., & Quinn, P., 2002; Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005). Jeneva Ohan och Charlotte Johnston (2005) undersökte hur 100 mödrar bedömde ett impulsivt och överaktivt beteende hos flickor och pojkar, dels med ”flickspecifika” adhd frågor och dels med de gängse använda diagnoskriterierna. Resultaten från studien visade att mödrarna bedömde flickors och pojkars symptom på olika sätt och att adhd kriterierna uppfattades som mer typiska för pojkar än för flickor. De symptom som bättre beskrev flickor med adhd i jämförelse med adhd-kriterierna enligt mödrarna var:  a) fnittrar mycket, b) pratar väldigt mycket, c) viskar eller pratar med klasskamraten istället för att göra skoluppgiften, d) skriver och skickar lappar till kompisar, e) byter ofta kamrater på ett impulsivt sätt, f) hoppar från ett samtalsämne till ett annat, g) glömmer av planerade sociala aktiviteter och h) kommer försent till möten eller till skolan.

Janice Grskovic och Sydney Zendall (2010) undersökte i en annan studie adhd symptom hos flickor med och utan adhd. Deras resultat visade att överaktivet och impulskontrollsbrist hos flickor med adhd oftare uttrycktes på ett verbalt sätt än på ett fysiskt. Under deras observationer såg de att flickor med adhd ofta avbröt andra personer, pratade för högt, bytte samtalsämnen och inte sällan sa saker utan att tänka sig för. Den motoriska överaktiviteten hos  flickor med adhd utmärktes av ideliga mindre rörelser, som exempelvis att hålla på att med att ”pilla” med håret, riva av nagelbanden, röra fötterna under bordet, kladda eller skriva på papper eller prata med klasskamraten bredvid. Liknande motorisk överaktivitet sågs också hos flickor med adhd i ”flickstudien” från Göteborg (Kopp, S., 2010). En annan erfarenhet från ”flickstudien” i Göteborg och som också beskrivits av Kathleen Nadeau och medförfattare var att flickor med adhd ofta försökte dölja sina adhd svårigheter framförallt för lärarna, men inte sällan också för kamraterna (Kopp, S., 2010; Nadeau, K., Littman, E., & Quinn, P., 2002).

Flera forskare har påpekat behovet av att adhd-formulären, som används vid utredningar, bör ha könsnormerade cut-off värden. Trots det uppfyller endast ett fåtal av de använda frågeformulären dessa krav (Collet, B.R., Ohan, J.L.,  & Myers, K.M., 2003; Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005).

Många av adhd kriterierna i DSM-IV och symptomen i frågeformulären var typiska för vissa åldrar, men inte för andra eftersom flera av beteendesymptomen förändras med åldern. Det innebär att adhd symptomen påverkas både av kön och ålder och frågeformulären och kriterierna bör därför vara validerade för  båda dessa olika förhållanden.

Adhd är en sammanfattning av beskrivande diagnoskriterier, varav flera är beskrivningar av beteenden. Betydande forskning har visat att  flickor och pojkar skiljer sig åt i olika avseenden, när det gäller beteenden (Björkqvist, K., 1994; Maccoby, E.E.,1998, ”The Two Sexes: Growing Up Apart, Coming Together.” Cambridge, MA, US: Belknap Press of Harvard University Press; Maccoby, E.E., & Jacklin, C.N., 1974, “The Psychology of Sex Differences”, Stanford, CA, US: Stanford University Press.) 

När könsskillnader, oavsett adhd diagnos, har studerats i befolkningsstudier har flickor jämfört med pojkar, varit mindre överaktiva, haft bättre koncentrationsförmåga och bättre social kompetens (Achenbach, T.M., Howell, C.T., McConoaughy, S.H., & Stanger, C., 1995; Kadesjö, B., Janols, L-O., Korkman, M., Mickelsson, K., Strand,G., Trillinggaard, A., m.fl., 2004; Westerlund, J., Ek, U., Holmberg, K., Naswall, K., & Fernell, E., 2009). Konsekvensen av dessa forskningsresultat är att flickor  måste uppvisa större svårigheter jämfört med pojkar för att uppnå samma poängsumma på de skattningsskalor som används vid adhd bedömningar. Det innebär att det är mindre skillnad mellan en pojke utan adhd och en pojke med adhd och större skillnad mellan en flicka med adhd och en flicka utan adhd.

Pojkar skiljer sig från flickor genom ett större behov av att dominera  och genom att uttrycka sin aggressivitet på ett fysiskt sätt, exempelvis slagsmål (Crick, N.R., & Grotpeter, J.K., 1995; Kistner, J.A., 2009;  Maccoby, E.E., 1998, ”The Two Sexes: Growing Up Apart, Coming Together”. Cambridge, MA, US: Belknap Press of Harvard University Press). Det innebär också att pojkars beteende tydligare förstärks av adhd-symptomen än vad fallet är för flickor med adhd.

I årtionden har den barn-och ungdomspsykiatriska forskningen dominerats av ett primärt fokus på pojkar (Crick, N.R., & Zahn-Waxler, J.K., 2003; Kistner, J.A., 2009). Den huvudsakliga förklaringen till detta  har varit att pojkar har mer anpassningssvårigheter jämfört med flickor, vilket gör att de får större uppmärksamhet från andra. Pojkars svårigheter har också medfört större livshotande konsekvenser för dem själva (genomförda självmord) och för andra (fysiskt våld) och dessa problem har setts, som mer problematiska än de svårigheter flickor erfar.  

Flickor visar sin aggressivitet oftast på ett verbalt och relationellt sätt gentemot kamrater och familjemedlemmar, men mer sällan gentemot lärare eller andra vuxna personer. Hos flickor, som också har adhd förstärks den verbala aggressiviteten, men den märks inte så ofta i klassrummet eller i skolan av lärare, men klasskamrater märker av den.  Den verbala aggressiviteten karaktäriseras av förtal, glåpord, hånfulla kommentarer eller elakt skvaller och försvårar uppbyggandet av kamratrelationer för flickor med adhd.

Andra skillnader, som framkommit i samband med diagnosticering av adhd hos flickor  jämfört med pojkar är att de ofta har behövt ha allvarligare skolmisslyckanden, fler psykiatriska diagnoser eller lägre begåvning för att upptäckas  (Gershon, J., 2002; James, A., & Taylor, E., 1990;  Kato, P.M., Nichols, M.L., Kerivan, A.S., & Huffman, L.C., 2001). En studie från 1990 visade också att det var större chans att flickor utreddes för adhd om deras föräldrar var utbildade eller om mödrarna var särskilt aktiva i att söka hjälp jämfört med flickor till mindre utbildade eller aktiva föräldrar  (James, A., & Taylor, E., 1990).

4. Likheter och skillnader av adhd symptom hos flickor och pojkar

Bild

De senaste årens forskningsstudier har visat på större likheter än skillnader mellan flickors och pojkars adhd-symptom. Flera studier från 1990-talet av flickor och pojkar med adhd har varit klinikundersökningar med få deltagande flickor jämfört med antalet pojkar, vilket medförde osäkra resultat. De tidiga klinikstudier, som jämförde  de tre kärnsymptomen vid adhd, överaktivitet, impulskontrollsbrist och uppmärksamhets-svårigheter, hos flickor och pojkar med adhd, visade på större skillnader än vad som framkom i befolkningsstudier. Dessa skillnader förklarades av att flickor, som remitterades för adhd-utredningar behövde ha större svårigheter än pojkar med adhd (Gaub, M., & Carlsson, C. L., 1997; James, A., & Taylor, E., 1990). Pojkar som utreddes blev därigenom ”vanliga pojkar med adhd” medan flickor som utreddes inte var ”vanliga flickor med adhd” utan istället flickor med betydligt större adhd svårigheter, d.v.s. ”ovanliga flickor med adhd” (Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997).

I en av de första klinikstudierna, som undersökte överaktiva flickor och pojkar, framkom att flickor med adhd hade större uppmärksamhetsproblem än pojkar och oftast remitterades för inlärningssvårigheter, medan pojkar med adhd var mer tydligt överaktiva och inremitterades för beteendeproblem  (Kashani, J., Chapel, J.L., Ellis, J., & Shekim, W.O., 1979).  

Även om vissa skillnader har framkommit mellan flickor och pojkar med adhd, som utretts på klinik från och med slutet av 1990-talet och framåt, har få betydande skillnader i deras kärnsymptom kunnat visas  (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T.,  m.fl., 2002; Nøvik, T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006; Sharp, W.S., Walter, J.M., Marsh, W.L., Ritchie, G.F., Hamburger, S.D., & Castellanos, F.X., 1999; Yang, P., Jong, Y-J., Chung, L-C., & Chen, C-S., 2004).

Några klinikstudier har funnit att flickor och pojkar med adhd har lika stora uppmärksamhetsproblem, men att flickor har bättre impulskontrollsförmåga än pojkar med adhd (Lookwood, K.A., Marcotte, A.C., & Stern, C., 2001; Newcorn, J.H., Halperin, J.M., Jensen, P.S., Abikoff, H.B., Arnold, L.E., Cantwell, D.P., m.fl., 2001).

I den europeiska ADORE studien från tio länder undersöktes 1478 barn, som diagnosticerades med adhd, i åldern 6-18 år (Nøvik, T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006). Majoriteten av dem var pojkar (84,3%) och endast 15,7% var flickor. Resultaten inom de olika tre huvudsymptomområdena, uppmätta med  skattningsskalan ADHD-RS-IV,  visade inte på några könsskillnader. Flickor och pojkar skilde sig inte heller åt vilken typ av adhd, som var vanligast. Däremot framkom att flickor med adhd var mindre riskbenägna än pojkar med adhd. Tolkningen av studieresultaten begränsades av att deltagarna inte var randomiserade och därför inte var representativa för alla barn med adhd, som sökte vård under denna tid på de utvalda klinikerna.

Möjligheten att adhd skulle manifestera sig på ett annorlunda sätt hos flickor och kvinnor, en kvinnlig adhd fenotyp, än hos pojkar och män har diskuterats av flera forskare (Weiss, M., Worling, D., & Wasdell, M., 2003). Den kvinnliga formen av adhd skulle enligt bl.a.  Patricia Quinn och Kathleen Nadeau karaktäriseras av mindre överaktivt och impulsivt beteende samt att uppmärksamhetsproblemen skulle vara mer framträdande än hos pojkar (Quinn, P., & Nadeau, K., 2002. ”Gender Issues and AD/HD”, in chapter Future directions, sid. 453, Advantage Books). Andra drag, som skulle karaktärisera  den kvinnliga adhd fenotypen, skulle även inbegripa blyghet och social isolering, men också dess motsats, som ”överdriven” pratsamhet. Ännu så länge finns inga säkra data för att kunna stödja denna hypotes även om en mindre grad av överaktivt beteende  framkom hos flickor jämfört med pojkar i de två meta-analyserna om adhd och könsskillnader (Gaub, M., & Carlson, C.,L. 1997; Gershon, J., 2002).

 De befolkningsstudier, som jämfört de tre kärnsymptomen vid adhd hos flickor och pojkar  har visat på lite varierande resultat. I en studie med förskolebarn rapporterades att flickor med adhd hade större uppmärksamhetsbrist än pojkar, medan pojkar var mer överaktiva och impulsiva än flickor (Gimpel, G.A., & Kuhn, B.R., 2000). En annan studie på barn i åldern 6-12 år visade på mindre uppmärksamhetsbrist och mindre överaktivitet hos flickor med adhd jämfört med pojkar med samma diagnos (Brewis, A., & Schmidt, K.L., 2003). I de mer omfattande befolkningsstudierna som undersökte kärnsymptom vid adhd hos flickor och pojkar och som utfördes under åren 2000-2010 påvisades inga större skillnader (Bauermeister, J.J., Shrout, P.E., Chavez, L., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla, L., m.fl., 2007; Biederman, J., Kwon, A.,  Aleardi, M., Chouinard, V-A., Marino, T., Cole, H., m.fl., 2005; Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst, P., 2005; Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S., & McStephen, M., 2005).

Vilken typ av adhd, som är vanligast hos flickor respektive pojkar varierar i både klinikstudier och befolkningsstudier. Variationen beror delvis på vilken ålder, som studerats. I Joseph Biedermans och medarbetares jämförande klinikstudie  från 2002 var adhd kombinerad typ den vanligaste formen för både flickor och pojkar i åldern 6-18 år, men dubbelt så många flickor som pojkar uppfyllde adhd med huvudsakligen uppmärksamhetsbrist. Den kombinerade formen av adhd var också den vanligaste formen bland flickor med adhd i klinikstudier av flickor från Göteborg (Kopp, S., 2010). Åldern på de undersökta flickorna var 7-16 år.

 Andra klinikstudier har funnit att flickor oftare uppfyllde adhd med dominerande uppmärksamhetsbrist, medan pojkar oftare uppfyllde den kombinerade formen av adhd (Gershon, J.,  2002).

Resultat från befolkningsstudier har visat  på liknande variationer ifråga om typ av adhd, som är vanligast förekommande hos flickor respektive pojkar, som i klinikstudierna. I befolkningsstudier från Storbritannien och  Australien (Ford, T., Goodman, R., & Meltzer, H., 2003; Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst, P., 2005) var adhd med dominerande uppmärksamhetsproblem den vanligaste formen för flickor och adhd kombinerad form den vanligaste för pojkar.

Fyra andra befolkningsstudier, en svensk, en finsk, en puertoricansk och en skotsk, visade att adhd med dominerande uppmärksamhetsbrist var den vanligaste formen av adhd för både flickor och pojkar (Kadesjö, B., Janols, L.O., Korkman, M., Mickelsson, K., Strand, G., Trillinggaard, A., m.fl., 2004; Ramtekkar, U., Reiersen, A.M., Todorov, A.A., & Todd, R.D., 2010; Smalley, S.L., McGough, J.J., Moilanen, I.K., Loo, S.K., Taanila, A., Ebeling, H., m.fl., 2007; West, P., Sweeting, H., Der, G., Barton, J., & Lucas, C., 2003). Adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist var också den vanligaste formen för båda könen i en översiktsartikel av Maria Skounti, i vilken hon granskade resultat från 39 populationsstudier mellan åren 1992-2006 (Skounti, M., Philalithis, A., & Galanakis, E., 2007).

Ingen skillnad i funktionsnedsättning orsakad av adhd-svårigheter framkom i Joseph Biedermans och medarbetares jämförande adhd studie av flickor och pojkar med adhd.  Flickor hade dock något mindre problem i skolan och deltog i fler fritidsaktiviteter än pojkar, men kamratsvårigheterna var lika stora hos flickor och pojkar (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; Greene, R.W., Biederman, J., Faraone, S.V., Monuteaux, M., Mick, E., DuPre, E., m.fl., 2001). Den sammantagna bilden är att ingen avgörande skillnad  har kunnat påvisas i funktionsnedsättning, som orsakats av adhd symtom mellan flickor och pojkar, vare sig i befolkningsstudier eller i klinikstudier (Bauermeister, J. J., Shrout, P.E., Chavez, L., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla,L m.fl., 2007; Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997; Gershon, J., 2002, Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst, P., 2005;).

När funktionsnedsättning har jämförts mellan flickor med och utan adhd har betydande skillnader i funktionsnivån inom de flesta områden, såsom skolprestationer, kamratsvårigheter, samsjuklighet och fritidsaktiviteter, kunnat påvisas (Biederman, J.,Faraone, S.V., Mick, E., Williamson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl., 1999; Hinshaw, S.P., 2002; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). I den kliniska ”flickstudien” från Göteborg, förelåg stora skillnader både i global funktionsnivå och i förmågan  att klara dagliga rutiner mellan   flickor med adhd och flickor utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Den globala funktionsnivån mätt med Global Assessment Functioning Scale (GAF, DSM-IV) var inom den ”normala funktionsnivån” hos flickor utan adhd (> 85), men signifikant lägre hos flickor med adhd (46).

5. Könsspecifika manifestationer av adhd

Det förekommer en omfattande forskningslitteratur om hur vanligt förekommande olika psykiatriska sjukdomar eller funktionsnedsättande utvecklingsrelaterade tillstånd är hos flickor och pojkar. Däremot är väldigt lite känt om den underliggande mekanismen för dessa skillnader i förekomst mellan könen. När könsskillnader vid psykiatriska tillstånd diskuteras förekommer de två termerna kön och gender omväxlande, där kön inbegriper en biologisk orsak och gender en social eller kulturell orsak. Michael Rutter, Avshalom Caspi och Terrie Moffitt (2003) lägger fram i deras artikel om könsskillnader och psykopatologi hur de olika orsakerna, den biologiska och den sociala, interagerar och influerar varandra. Den högre förekomsten av adhd hos pojkar har ännu inte fått någon tillfredställande förklaring,  men flera hypoteser har lagts fram (Rutter, M., Caspi, A., & Moffitt, T., 2003). En av dessa hypoteser är att pojkar har en större sårbarhet för olika riskfaktorer som exempelvis rökning under graviditeten eller komplikationer i samband med förlossningen, som exempelvis låg födelsevikt eller syrebrist. Riskfaktorer under spädbarnsåret kan vara olika infektioner eller hjärnskador (Staller, J., & Faraone, S. V., 2006).  

I en studie jämfördes 423 flickor och 400 pojkar  vid 6 års ålder med föräldra- och lärarskattningar med två olika psykologiska test (Martel, M., Lucia, V., Nigg, J., & Breslau, N., 2007). Resultaten från dessa undersökningar korrelerades med låg födelsevikt (≤ 2500 g) och visade att både uppmärksamhetsbrist och överaktivitet relaterade något högre till låg födelsevikt hos pojkar än hos flickor och relationen blev starkare när man tog med motorisk koordinationsstörning i beräkningarna. I en annan studie framkom en tre ggr  större risk för flickor och pojkar med adhd att födas med låg födelsevikt i jämförelse med  flickor och pojkar utan adhd (Mick, E., Biederman, J., Prince, J., Fischer, M.J., & Faraone, S.V., 2002). I den undersökta gruppen med adhd hade 13,8% av flickor och pojkar låg födelsevikt, vilken ansågs orsaka utvecklingen av adhd.

Ärftligheten har i några tidiga studier från 1990-talet ansetts vara högre för pojkar än flickor med adhd. Den s.k. polygenetiska tröskelmodellen angavs ofta som en förklaring till den högre familjära förekomsten av adhd hos pojkar  och att flickor behövde en högre grad av ärftlighet (fler anföranter i släkten) och fler negativa omgivningsfaktorer för att utveckla adhd (Eme, R.F., 1992). Den senare forskningen har inte kunnat bekräfta denna hypotes utan visar istället på lika hög ärftlighet (70-80%) för flickor och pojkar (Faraone, SV., Biederman, J., Mick, E., Williamson, S., Wilens, T., Spencer, T., m.fl., 2000; Rietveld, M.J., Hudziak., J.J., Bartels, M., van Beijsterveldt, C.E., & Boomsma, D.I., 2003).

Den underliggande neurobiologiska förklaringen till adhd är inte helt säkerställd, men den dominerande teorin är att adhd har sin neurala bas i prefrontala cortex och i de frontostriatala kretsloppen, speciellt nucleus caudatus, samt delar av cerebellum (Stefanatos, G.A., & Baron, I.S., 2007). Forskningen tyder på att det föreligger en obalans i hjärnans dopaminerga och noradrenerga nervsystem (Levy, F.,  & Swanson, J.M., 2001). En utbredd hypotes är att de kognitiva störningarna, som förekommer vid adhd, är orsakad av för lite dopamin i prefrontala cortex (hypodopaminergt tillstånd) och att överaktiviteten är orsakad av för mycket dopamin i striatum (hyperdopaminergt tillstånd) (Solanto, M., 2002).

De avbildande teknikerna, MRI (Magnetic Resonance Imaging), fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging), MEG (Magnetoencephalography), DTI (Diffusion Tensor Imaging ) och SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography), har utvecklats kraftigt under de senaste åren och har kunnat visa att adhd svårigheter är associerade med neurala nätverk som är associerade med uppmärksamhets-funktioner. MRI avbildningar har varit den mest använda metoden för att avbilda strukturella förändringar i hjärnan. Flera studier har utförts på barn (majoriteten pojkar)  med adhd och resultaten har visat att flera strukturer och områden i hjärnan är annorlunda i jämförelse med barn utan adhd (Durston, S., Tottingham, N.T., Thomas, K.M., Davidson, M.C., Eigsti, I.M., Yang, Y., m.fl., 2003).  Även om få könsskillnader har kunnat påvisas, har man genomgående funnit mindre aktiva områden i hjärnan vid olika utförda testaktiviteter samt mindre utvecklade hjärnområden jämfört med individer utan adhd (Vaidya, C.J., Bunge, B.A., Dudukovic, N.M., Zalecki, C.A., Elliott, G.R., & Gabrieli, J.D., 2005). I en meta-analys av Eve Valera  visade hon att de mest tydliga skillnaderna vid adhd återfanns i: a) cerebellum, b) i bakre delen av corpus callosum, c) i högra nucleus caudatus samt d) i den totala hjärnvolymen (Valera, E.M., Faraone, S.V., Maurray, K.E., & Seidman, L.J., 2007).

Xavier Castellanos och medarbetade utförde den första större MRI undersökningen på flickor med adhd och utan adhd. I deras undersökning deltog 50 flickor med adhd och 50 flickor utan adhd i åldern 5-15 år (Castellanos, F.X., Giedd, J.N., Berquin, P.C., Walter, J.M., Sharp, W., Tran, T., Vaituzis, A.C., m.fl., 2001). Alla flickorna uppmätte en begåvning ≥ 80 IQ. Resultaten visade på en mindre volym av den bakre, inre delen av vermis i lillhjärnan jämfört med flickor utan adhd samt att det förelåg ett samband mellan hjärnvolym och svårighetsgrad av adhd. En annan strukturell MRI undersökning visade att bakre delen av corpus callosum  var mindre hos flickor med adhd medan det hos pojkar med adhd var den främre delen av corpus callosum som var mindre (Hutchinson, A.D., Mathias, J.L., & Banich, M.T., 2008).

De basala ganglierna, som är involverade vid motoriska rörelser och högre kognitiva funktioner, är generellt mindre vid adhd. Hos flickor med adhd är dock de basala ganglierna proportionerligt större än hos pojkar med adhd. Detta skulle kunna innebära att flickor är bättre skyddade  mot att utveckla adhd symptom, som är medierade av basala ganglierna (Nadeau, K., & Quinn, P., ”Gender Issues and AD/HD”, kapitel “Neurobiologal Factors” Jay Giedd, Advantage Book, 2002).  

Få flickor har undersökts med  fMRI, men en undersökning som gjordes på kvinnor och män med adhd under en arbetsminnestest visade på en lägre grad av neuronal aktivitet i hjärnan hos män jämfört med kvinnor med adhd  (Valera, E.M., Brown, A., Biederman, J., Faraone, S.V., Makris, N., Monuteaux, M.C., m.fl.,  2010).

De frontostriatala och frontostriatala-cerebellära nätverken, som omfattar områden i prefrontala cortex, basala ganglierna och vermisområdet i lillhjärnan har varit  de mest samstämmiga fynden, som visade på avvikande funktion vid adhd i de avbildande studierna  (Giedd, J.N., 2004; Pliszka, S.R., Glahn, D.C., Semrud-Clikeman, M., Franklin, C., Perez, R.,  Xiong, J., m.fl. 2006).

Utvecklingen  av hjärnan eller mognaden av de olika strukturerna sker i olika hastighet. Det prefrontala området, som bl.a. är involverade i de exekutiva funktionerna (planera, självkontroll, prioritera) vid adhd, är ett av de områden i hjärnan, som mognar senast. Det innebär också att det området och dess funktioner är speciellt sårbara under utvecklingen för både flickor och pojkar (Giedd, J.N., 2004).

Tillväxten av hjärnans vita och grå substans har visat på olika hastigheter hos flickor och pojkar utan adhd (Nadeau, K., & Quinn,P., ”Gender differences and AD/HD”, kapitel ”Neurobiologal Factors”,  Jay Giedd, Advantage Books, 2002. Hos flickor förelåg en topp i tillväxten av grå substans, ett år före än hos pojkar (10,5 år respektive 11,5 år), vilket talar för att hjärnan mognar tidigare hos flickor än hos pojkar. Hjärnans vita substans, hade en snabbare tillväxtökning hos pojkar under tonåren än hos flickor (Lenroot, R., Gogtay, N., Greenstein, D.K., Wells, E.M., Wallace, GL., Clasen, L.S., m.fl., 2007).  Denna könsskillnad i mognadstakt av hjärnans grå och vita substans skulle kunna vara en förklarande faktor till att förekomsten av adhd skiljer sig åt mellan flickor och pojkar i olika åldrar. De olika hastigheterna i mognad skulle eventuellt också kunna förklara den skillnad i ålder för adhd symptomens debut hos flickor och pojkar  och den ökning och minskning av olika symptom som visar sig under olika åldrar och som delvis skiljer sig åt för flickor och pojkar.

En annan skillnad i utveckling mellan flickor och pojkar med adhd är att pojkar har en överproduktion av dopamin strax före och under puberteten, vilket skulle kunna förklara skillnaden i förekomst under olika åldrar mellan könen. Denna överproduktion bidrar troligen till den tydliga överaktiviteten, som ses under de åren, medan det i vuxenålder sker en 50% minskning av de dopaminerga receptorerna i berörda områden i hjärnan (Andersson, S. L., & & Teicher, M. H., 2000). Hos flickor sker det en senare tillväxtökning av dopaminreceptorerna i hjärnan och denna ökning är beroende av östrogen insöndring under puberteten. Detta medför att pojkars adhd symptom minskar något under puberteten medan flickors adhd symptom ökar. Detta  skulle kunna förklara den högre könskvoten av adhd hos pojkar i barndomen (3:1), som rapporterats från majoriteten av  befolkningsstudierna och den jämnare könskvoten, som förekommer i befolkningsstudier på vuxna (1,4:1) (Keltner, N.L., & Taylor, E.W., 2002).

Adhd och hormoner och då främst hur de kvinnliga könshormonerna påverkar tonårsflickor och kvinnor med adhd är ett tämligen  outforskat område (Sassi, R., 2010). Vetskapen om att östrogen påverkar koncentrationen av signalsubstanserna dopamin, serotonin och noradrenalin i hjärnan har dock funnits förhållandevis länge och tillgängligheten av dopamin och noradrenalin är centrala för symptomutvecklingen vid adhd (Archer, J.S., 1999). I en studie från 90-talet visades att östrogen stimulerade en ökning av dopamin (D2) receptorerna i den striatala delen av hjärnan (Fink, G., Sumner, B., Rosie, R., Grace., & Quinn, J.P.,1996). Hur behandling med centralstimulerande medel vid adhd, som amfetamin och metylfenidat, interagerar med de kvinnliga könshormonerna, östrogen och progesteron, är därför en viktig fråga.

En del kvinnor med adhd upplever att de under den premenstruella fasen får en ökning av adhd symptom. Några få studier har utförts på kvinnor med adhd, som behandlades med amfetamin. Resultaten visade  att beroende på i vilken fas av menstruationscykeln kvinnan befann sig i ökade eller minskade behandlingseffekten (Justice, A.J., & deWit, H., 1999,). En större positiv behandlingseffekt med färre adhd symptom sågs innan ägglossningen, under menstruationscykelns follikulära fas (östrogen fas), än före menstruationen, under den luteala fasen (progesteron fas) (Justice, A.J., & deWit, H., 2000). Patricia Quinn och Kathleen Nadeau har refererat till liknande erfarenheter från deras kliniska erfarenheter vid centralstimulantia behandling av tonårsflickor och kvinnor med adhd (Quinn, P., & Nadeau, K., ”Gender Issues and AD/HD”,  kapitel ”Hormonal fluctuations” sid. 183-198, Advantage Books, 2002).  Med tanke på att allt fler tonårsflickor och kvinnor med adhd diagnosticeras och behandlas behövs mer forskning för att utröna hur centralstimulerande farmaka och annan medicinering påverkar adhd symptomen  under olika faser i menstruationcykeln, men också under och efter klimakteriet, då en minskning av östrogeninsöndringen pågår.

Behandling med centralstimulerande medel (CS) till gravida kvinnor med adhd rekommenderas inte idag. Men hur skadlig inverkan av CS är på  fostret och dess utveckling är ännu så länge  inte känt (Quinn, P., & Nadeau, K., ”Gender Issues and AD/HD”, kapitel ”Medication During Pregnancy” sid 200-203, Advantage Books, 2002). Inga kontrollerade studier har utförts på gravida kvinnor med adhd, som behandlats  med centralstimulerande medel. Osäkerheten är därför stor om hur skadlig behandling med amfetamin eller metylfenidat är för fostret under graviditeten (The National Toxocology Program Center for the Evaluation of Risks to Human Reproduction, NTP-CERHR, 2005).  I USA utkom två publikationer om potentiella effekter under graviditet och tidig utveckling hos barnet vid behandling med amfetamin och metylfenidat till mödrar med adhd (NTP-CERHR, 2005).

Det finns tidiga djurexperiment på möss, som injicerats med amfetamin i betydligt högre doser än de doser som används vid behandling av adhd och som visat på hjärtmissbildningar (Nora, J.J., Trasler, D.G., & Fraser, F.C., 1965). NTP-CEHR fastslår att det saknas tillräckligt med data för att avgöra om amfetamin är toxiskt under djurets reproduktiva fas, men menar att det finns tillräckliga belägg för att hävda att amfetamin påverkar utvecklingen hos djurets avkomma negativt. När det gäller metylfenidat har studier på djur visat att det kan påverka fostrets tillväxt (NPH-CERHR, 2005).

 Det förekommer några studier, som undersökt kvinnor som missbrukat amfetamin under graviditeten. Ju Oei och kollegor  undersökte i en retrospektiv journaldata studie 200 barn till amfetaminmissbrukande kvinnor i två områden i Australien (Oei, J., Abdel- Latif, M.E., Clark, F., & Lui, K., 2010). Kvinnorna hade levt under svåra sociala förhållanden under graviditeten, med våld, hemlöshet och annan psykiatrisk samsjuklighet. De flesta kvinnorna hade injicerat amfetamin, men även använt andra droger. Omkring 30% av barnen var födda för tidigt och 27% av dem hade inte ammats.

Amning och samtidig behandling med CS till modern rekommenderas inte enligt den amerikanska barnmedicinska kommittén (”The American Academy of Pediatrics Committee on Drugs”, 2001), eftersom amfetamin går över till barnet via moderns bröstmjölk. I en studie undersöktes fyra kvinnor med adhd, som hade behandlats med 18 mg dexamfetamin/dag, medan de ammade sina barn (Ilett, K., Hackett, L.P., Kristensen, J.H., & Kohan, R., 2007 . Mindre än 10% av det aktiva läkemedlet  kunde uppmätas i barnets plasma och koncentrationen ansågs inte vara skadlig för barnet  på kort sikt.

Premenstruellt syndrom (PMS) är ett samlingsbegrepp för både fysiska och psykiska besvär, som kan förekomma några dagar efter ägglossningen eller dagarna innan menstruationen. Omkring 20-30% av kvinnor i fertil ålder beräknas ha PMS-besvär. Bland dessa kvinnor har mellan 3-8% av dem stora PMS-problem med svåra svängningar i sinnesstämning och beteendesymptom. När symptomen är så omfattande att de är funktionsnedsättande benämns tillståndet  premenstruell dysforisk sjukdom (PMDD) (Quinn, P., & Nadeau, K., ”Gender Issues and AD/HD”,  kapitel ”Hormonal Fluctuation”, p. 190, Advantage Books, 2002). Kombinationen av PMS eller PMDD och adhd kan troligen försvåra aktuella symptom. För kvinnor med svår PMS med eller utan adhd kan behandling med  serotoninåterupptagshämmare (SSRI)  lindra symptomen (Yonkers, K.A., O´Brien, P.M., & Eriksson, E., 2008).

6. Flickor med adhd och andra samtidigt förekommande psykiatriska och utvecklingsrelaterade tillstånd (samsjuklighet)

Majoriteten av flickor och pojkar med adhd (50-90%) har andra psykiatriska diagnoser eller utvecklingsrelaterade tillstånd utöver adhd (Wilens, T.E., Biederman, J., & Spencer,T.,  2002). Det är betydligt vanligare än hos barn och ungdomar utan adhd (Biederman, J., Faraone, S., Mick, E., Braaten E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002); Hinshaw, S.P., 2002; Kopp,S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Psykiatriska diagnoser och tillstånd som ofta förekommer tillsammans med adhd hos flickor är: a) trotssyndrom (ODD), b) uppförandestörning (CD), c) olika depressionstillstånd d) bipolärt syndrom,   e) självmord, självmordshandlingar, f) självskadebeteende, g) ätstörningar,  h) Tourettes syndrom (TS) eller kroniska motoriska eller vokala tics i) beroendesjukdomar och missbruk, j) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Orsaken eller orsakerna till varför så många olika psykiatriska tillstånd förekommer tillsammans med adhd och andra neuropsykiatriska diagnoser, som exempelvis autism, är inte tillräckligt känt (Angold, A., Costello, E.J., & Erkanli, A., 1999).

Vissa av de samtidigt förekommande psykiatriska diagnoserna vid adhd är mer frekventa i ungdomsåren. För både flickor och pojkar med adhd ökar risken att utveckla ODD/CD, missbruk och depression i tonåren (Barkley, R., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K., 2002; Biederman, J., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Klein, K.L., m.fl., 2006). För flickor med adhd ökar också risken för att utveckla ätsstörningar.

Antalet psykiatriska diagnoser som förekommer tillsammans med adhd skiljer sig inte åt mellan flickor och pojkar enligt resultat från både klinikstudier och befolkningsstudier (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst P., 2005; Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S., & McStephen, M., 2005).

Samsjukligheten varierar mellan de olika formerna av adhd och antal psykiatriska diagnoser är högst  för adhd kombinerad form hos både flickor och pojkar jämfört med de två andra adhd formerna, adhd med i huvudsak uppmärksamhetssvårigheter och adhd med hyperaktivitet och impulskontrollstörning (Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S., & McStephen, m.fl., 2005).

I Joseph Biederman, Stephen Faraones och medarbetares  klinikstudie från 1999 hade 45% av flickor med adhd minst en annan psykiatrisk diagnos. I  den tidigare nämnda ADORE studien, som undersökte flickor och pojkar med adhd i tio europeiska länder  framkom att 75,7% av flickor och 81,1% av pojkar hade åtminstone en psykiatrisk diagnos samtidigt med adhd (Nøvik T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006). Resultat från klinikstudien från Göteborg visade att flickor med adhd i åldern 7-16 år i genomsnitt hade 2,9 andra psykiatriska diagnoser jämfört med 0,4 hos flickor utan adhd  och det var ovanligt med adhd utan någon annan psykiatrisk diagnos (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

I de fem befolkningsstudier som har publicerats framtill 2010 och som undersökt samsjuklighet vid adhd har få könsskillnader framkommit (Bauermeister, J.J.,Shrout, P.E., Chavez, L., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla, L.,  m.fl., 2007;  Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V-A., Marino, T., Cole, H., m.fl., 2005; Graetz, B.W., Sawyer, M.G., & Baghurst, P., 2005; Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S.L., McGough, J.J.,   m.fl., 2007;  Levy, F., Hay, D., Bennett, K.S., & McStephen, M., 2005).

• Trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD)

  Bild

  

Flickor utan adhd har från tidig barndom mindre utagerande beteende och beteendestörningar, som trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD), än pojkar utan adhd (Kistner. J., 2009). Trotssyndrom är en vanligare diagnos än den allvarligare diagnosen uppförandestörning. Hos en del barn övergår ODD med åldern till CD hos både flickor och pojkar. Skillnaden i förekomst av ODD och CD mellan flickor och pojkar varierar beroende på ålder (Lahey, B.B., Van Hulle, C.A., Waldman, I.D., Rodgers, J.L., D´Onofrio, B.M., Pedlow, S., m.fl., 2006). Hos pojkar förekommer ODD och CD mycket oftare än hos flickor framtill förpuberteten. Därefter minskar skillnaden något under puberteten för att sedan åter igen öka för pojkars del under de sena tonåren och ung vuxen ålder. Olika forskare har försökt förklara varför ODD och CD är vanligare hos pojkar. En möjlig förklaring är att pojkar har en senare biologisk mognad än flickor och att denna omognad påverkar pojkars tidiga  utveckling genom ett mindre utvecklat språk och en större oförmåga att reglera sina känslor (Zahn-Waxler, C., Shirtcliff, E., & Marceau, K., 2008).

Hos pojkar med adhd är trotssyndrom och uppförandestörning betydligt vanligare än hos flickor med adhd enligt resultat från flera klinikstudier (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; Gaub, M., & Carlson, C.L.,1997; Hartung, C.M., & Widiger, T.A., 1998). Däremot visar resultat från befolkningsstudier att förekomsten av ODD och CD  vid samtidig adhd inte skiljer sig signifikant mellan könen. I Florence Levy och medarbetares studie var dock antalet pojkar högre än antalet flickor med ODD och CD, men utan statistisk signifikans (Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V-A., Marino, T., Cole, H., Mick,E., m.fl., 2005; Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S., & McStephen, M., 2005). I  Brian Graetz´s befolkningsstudie  från Australien med 6-13 åriga flickor (n=99) och pojkar (n=225) med adhd  och i José Bauermeisters befolkningsstudie med  4-17 åriga flickor (n=43) och pojkar (n=100) med adhd, förelåg ingen skillnad i förekomst av ODD och CD mellan könen. Inte heller i den uppföljande ”Birth Cohort” studien från norra Finland av Tuula Hurtig och kollegor framkom någon skillnad i förekomst av ODD och CD hos 15-åriga tonårsflickor (n=15) och tonårspojkar (n=76) med adhd (Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S., McGough, J.J., m.fl.,2007). Däremot hade flickor med adhd en högre frekvens av depression jämfört med pojkar, medan pojkar med adhd oftare missbrukade alkohol.

I Regina Bussings uppföljande befolkningsstudie av skolelever, 17 år gamla, från olika socioekonomiska bakgrunder (20% var fattiga)  var risken 12,9 ggr större för elever med adhd att också ha ODD  jämfört med elever utan adhd (Bussing, R., Mason, D.M., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010). Ingen könsskillnad förelåg i förekomsten av adhd och samtidig ODD

Att förekomsten av ODD och CD  är vanligare hos pojkar med adhd i klinikstudier än i befolkningsstudier, har förklarats av att pojkar i högre grad än flickor remitteras för störande och utagerande beteende i skolan  under de första 6-7 skolåren (Derks, E., Hudziak, J., & Bloomsma, D., 2007) .

Både ODD och CD är vanligare  vid den kombinerade formen av adhd än vid adhd med i huvudsak uppmärksamhetsstörning hos både flickor och pojkar (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010; Levy, F., Hay, D.A., Bennett, K.S., & McStephen, M., 2005).

I jämförelse med flickor med adhd och utan adhd är förekomsten av ODD betydligt vanligare hos flickor med adhd (Hinshaw, S.P., 2002; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). I ”flickstudien” från Göteborg uppfyllde 65% av flickor med adhd ODD i hemmet och 38% av flickorna uppfyllde ODD både i hemmet och i skolan. I kontrollgruppen flickor utan adhd uppfyllde inga flickor ODD. Denna skillnad i utagerande beteende beroende på  om flickor med adhd är i hemmet eller i skolan fann även Eske Derks i deras studie av fickor med adhd (Derks, E., Hudziak, J., & Bloomsma, D., 2007). Uppförandestörning förekom hos 9% av flickor med adhd i studien från Göteborg och inte hos någon flicka utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

Kriterierna  i DSM-IV (APA 1994), som används för de två diagnoserna ODD och CD har tagits fram efter forskning på pojkar och kriterierna innehåller beskrivningar av fysiskt våld eller hot om fysiskt våld. Dessa beteenden är öppet aggressiva symptom, som är det vanligaste uttrycket för aggressivitet hos pojkar. Flera forskare har poängterat att beteendesymptomen vid ODD och CD manifesterar sig på ett annat sätt hos flickor (Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005; Quinn, P., & Nadeau, K., 2002). Det skulle kunna innebära att det kan föreligga ett mörkertal av odiagnosticerade flickor med ”utagerande” beteendestörningar. När flickor och pojkar med CD jämfördes framkom det att det var betydligt vanligare att flickors beteendesymptom var mer ”dolda” (ex. lögner, stölder) medan pojkars beteendesymptom oftare var öppet aggressiva symptom (ex. slagsmål, fysiska hot)  (Monuteaux, M.C., Fitzmaurice, G., Blacker, D., Buka, S.L., & Biederman, J., 2004).

I Joseph Biederman och medarbetares uppföljningsstudie av flickor med adhd, fem år efter första undersökningstillfället,  i en genomsnittlig ålder på 16,6 år, delades deltagarna upp i tre olika grupper utifrån diagnos vid första utredningen: a) flickor utan adhd, b) flickor med enbart adhd och c) flickor med adhd tillsammans med ODD. Resultaten visade att flickor med adhd och samtidig ODD hade en ökad risk för kvarvarande ODD samt för egentlig depression i tonåren och de båda grupperna med adhd, med och utan ODD hade en ökad risk för att utveckla CD och bipolär sjukdom i tonåren.  Dessa resultat överenstämmer med tidigare resultat från en studie med  pojkar med adhd och ODD (Biederman, J., Faraone, S.V., Milberger, S., Jetton, J.C., Chen, L., Mick, E., Greene, R.W., & Russell, R.L., 1996).

• Ångestsyndrom (separationsångest, panikattack med eller utan agorafobi, specifik fobi, socialfobi, tvångssyndrom (OCD), post- traumatiskt stresstillstånd (PTSD), generaliserat ångestsyndrom)

Ångestsyndrom hos flickor utan adhd är högre än hos pojkar, framförallt under ungdomsåren (Zahn-Waxler, C., Crick, N. R., Shirtcliff, E. A., & Woods, K. E., 2006.”The origins and development of psychopathology in females and males”. In D. Cicchetti & D. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology (pp. 76–138). Hoboken, NJ: Wiley).  För flickor med adhd är en till flera ångestdiagnoser det vanligaste förekommande samsjukliga tillståndet och som dessutom ökar i och med puberteten. Förhållandevis lite kunskap finns om skillnaden i förekomst av ångestsyndrom mellan flickor och pojkar under barn- och ungdomsåren (Rutter, M., Caspi, A., & Moffitt, T., 2003). Framförallt saknas det kunskap om i vilken ålder olika ångestdiagnoser ökar hos flickor och hur spridningen ser ut för de olika ångestdiagnoserna mellan könen under olika åldrar (Kistner, J.A., 2009).

Hos flickor förekommer ofta ångest tillsammans med depression och ses då inte sällan debutera innan depressionsperioden, antingen som enbart ångest eller i kombination med stress. Några forskare har föreslagit att denna utvecklingsväg för depression hos flickor ofta ses i tonåren. Liknande utvecklingsväg för depression hos pojkar i tonåren  har inte rapporterats (Zahn-Waxler, C., Crick, N. R., Shirtcliff, E. A., & Woods, K. E., 2006).

Resultat från flera klinikstudier har visat att hos flickor med adhd förekommer ångestsyndrom oftare än hos pojkar med adhd (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer,T., m.fl., 2002; Gershon, J., 2002; Staller, J., & Faraone, S.V., 2006). I den kliniska europeiska ADORE studien förelåg dock ingen skillnad i förekomst av ångestsyndrom och/eller depression mellan flickor och pojkar med adhd, men i denna studie deltog förhållandevis få flickor med adhd (15,7%) medan majoriteten (84,3%)  var pojkar med adhd (Nøvik, T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006).

Julia Rucklidge och Rosemary Tannock (2001) jämförde 107 tonårsflickor och tonårspojkar, 13-16 år gamla, med och utan adhd i en klinikstudie. Det framkom att flickor med adhd hade mer ångest och depression, var mer stressade och upplevde mindre kontroll över sin tillvaro jämfört med  pojkar med adhd i samma ålder.

Resultat från en befolkningsstudie visade att flickor med adhd med huvudsakligen uppmärksamhetsproblem mycket oftare hade ångestsyndrom (58,2%) jämfört med pojkar (12,2%) med samma adhd typ  (Bauermeister, J.J., Shrout, P.E., Chavez, L., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla, L., m.fl., 2007). Separationsångest (SAD) var den vanligast förekommande ångestdiagnosen i denna studie hos flickor jämfört med pojkar (50% respektive  6,7%). Även i en annan befolkningsstudie med tvillingar i åldern 4-18 år från Australien av Florence Levy och medarbetare hade flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist betydligt oftare än pojkar med samma adhd typ separationsångest  (SAD) (Levy, F., Hay, D., Bennett, K., & McStephen, M., 2005). Generaliserat ångestsyndrom (GAD) var associerat med överaktiva och impulsiva symptom hos båda könen, men förekom oftare hos flickor med adhd kombinerad typ.

Benjamin Lahey, och medarbetare (2007) visade i sin uppföljande studie av flickor och pojkar i tonåren, åtta år efter första undersökning, att tonårsflickor hade en större ökning av både ångest och depression jämfört med tonårspojkar med adhd (Lahey, B., Hartung, C.M., Loney, J., Pelham, W.E., Chronis, A.M., & Lee, S.S., 2007 )

I de jämförande studierna, både klinikstudier och den s.k.”sommarferiestudien” med flickor med och utan adhd, förekom ångestdiagnoser betydligt oftare hos flickor med adhd än hos flickor utan adhd (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick, E., Williamsson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl., 1999; Hinshaw, S.P., 2002; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). I Joseph Biederman och medarbetares klinikstudie (1999) hade 34% av flickor med adhd mer än två ångestdiagnoser jämfört med 5% av flickor utan adhd. Det var en 10,9 ökad risk  för flickor med adhd att utvecka flera ångestdiagnoser jämfört med flickor utan adhd. I kliniksstudien från Göteborg förekom minst två ångestdiagnoser hos 18% av flickor med adhd i åldern 7-16 år jämfört med 5% av flickor utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Den vanligaste förekommande ångestdiagnosen var tvångssyndrom, som förekom hos 32% av flickor med adhd och näst vanligast var  separationsångest, som förekom hos  21%.

I Stephan Hinshaws sommarferiestudie (2002) med flickor med och utan adhd, som inte var en klinikstudie, men inte heller en befolkningstudie, förekom någon ångestdiagnos hos 31,1% av flickor med adhd kombinerad typ och hos 19,1% av flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsstörning och bland konkontrollflickor utan adhd var förekomsten 3,4%. Risken (Odds Ratio, OR) för ångestsyndrom var nästan dubbelt så hög för flickor med kombinerad typ av adhd (OR 12,8) jämfört med flickor med huvudsakligen uppmärksamhetsstörning (OR 6,71).

I Regina Bussing och medarbetares uppföljande befolkningsstudie från norra Florida, 8 år efter första undersökningen, hade tonåriga flickor med adhd  högre förekomst av ångest än pojkar med adhd i samma ålder  och betydligt högre förekomst än hos flickor utan adhd (Bussing, R., Mason, D.M., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010).

• Depressionstillstånd (egentlig depression, dystymi och depression UNS)

Förekomsten av depressionstillstånd är låg före puberteten och ingen säker skillnad mellan könen förekommer (Angold, A., Costello, J., Erkanli, A., & Worthman, M., 1999, Hankin, B.L., Wetter, E., & Cheely, C., 2008). I och med puberteten ökar depressionstillstånden för både flickor och pojkar, men f.o.m. mitten av adolescensen blir ökningen större för flickor (Angold, A., Erkanli, A., Silberg, J., Ceares, L., & Costello, J.E., 2002). Orsaken till varför flickor i senare tonåren har ökad risk jämfört med pojkar för att utveckla depression är ännu inte säkerställd. En hypotetisk förklaring, som anförts är vikten av interpersonella relationer tillsammans med de biologiska och sociala utmaningar som adolescensen innebär för flickor (Cyranowski, J.M., Frank, E., Young, E., & Shear, M.K., 2000).

Sedan flera år tillbaka har det funnits en omfattande dokumentation om ett samband eller en ömsesidig påverkan mellan de två diagnoserna adhd och egentlig depression, både i kliniska och i epidemiologiska studier hos barn och vuxna (Anderson, J., Williams, S., McGee, R., & Silva, P., 1989; Biederman, J., Newcorn, J., & Sprich, S., 1991; Munir, K., Biederman, J., & Knee, D., 1987). I en meta-analys av Adrian Angold och medarbetare framkom att adhd ökade risken för att utveckla egentlig depression med 3,5-8,4 ggr (Angold, A., Costello, J., & Erkanli, A., 1999).

Depression är vanligt förekommande hos flickor med adhd och ökar i och med tonåren på liknande sätt, som ångesttillstånd för flickor med adhd.

I  klinikstudien av flickor i Göteborg hade 32 % av flickor i åldern 7-16 år med adhd ett depressionstillstånd jämfört med 3% hos flickor utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Pamela Kato med kollegor jämförde äldre och yngre flickor med adhd i en retrospektiv klinikstudie och fann att flickor som diagnosticerades i tonåren oftare var deprimerade än flickor, som diagnosticerade före tonårstiden (Kato, P., Nichols, M.L., Kerivan, A.S., & Huffman, L.C., 2001). Äldre flickor med adhd hade också en högre språklig begåvning jämfört med yngre flickor med adhd, vilket kan ha bidragit till att deras adhd upptäckts senare. Även i kliniska studier av vuxna med adhd har resultaten visat på en högre förekomst av depression hos kvinnor än hos män (Rasmussen, K., & Levander, S., 2009).

Resultat från en befolkningsstudie från Puerto Rico med barn i åldern 4-17 år (medelålder 10,5 år) visade att pojkar med adhd kombinerad typ hade en högre förekomst av depression än flickor med samma adhd typ (30% respektive 4,9%) men när man slog ihop de tre adhd typerna förekom ingen skillnad i frekvens av depression mellan könen (Bauermeister, J.J., Shrout, P.E., Chavez, l., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla, L., m.fl., 2007). Förhållandet mellan antalet pojkar och antalet flickor med adhd i denna befolkningsstudie var 2,3:1 och totalt undersökte barn var 1896, lika många flickor, som pojkar.

 Flera uppföljande studier av flickor med adhd  har visat en ökad risk för flickor med adhd i jämförelse med flickor utan adhd att utveckla depression i tonåren. I Joseph Biederman och medarbetares uppföljande klinikstudie, fem år efter första undersökningen, förekom en 2,5 ggr ökad risk för att utveckla egentlig depression i jämförelse med flickor utan adhd (Biederman, J., Ball, S., Monuteux, M.C., Mick, E., Spencer, T.J., McCreary, M., m.fl., 2008). Depressionen debuterade tidigare hos flickor med adhd, varade dubbelt så länge och medförde större funktionsnedsättning än depressionen hos flickor utan adhd. Depressionerna försvårades också av en högre grad av självmordsbenägenhet hos flickor med adhd och deras tillstånd krävde oftare inläggning på en psykiatrisk klinik.

När 4-6 år gamla flickor (14,4%) och pojkar (85,6%) med adhd och en matchad kontrollgrupp utan adhd följdes upp, 5-13 år efter första undersökningen, med avseende på depression och självmordbenägenhet framkom ingen statistisk skillnad i förekomst av depression mellan könen, men resultaten är osäkra på grund av det låga antalet deltagandet av flickor med adhd (Chronis-Tuscano, A., Molina, B.S.G., Pelham, W.E., Applegate, B., Dahlke, A., Overmeyer, M., m.fl., 2010). Det framkom att flickor, som vid första utredningstillfället varit deprimerade och de flickor som hade haft många adhd symptom hade den största risken för att utveckla depression i tonåren. Flickor och pojkar, vars mammor tidigare varit deprimerade hade också en ökad risk för att utveckla depression i tonåren.

I Regina Bussings uppföljande befolkningsstudie från norra Florida, åtta år efter första undersökningen, hade tonåriga flickor med adhd  högre förekomst av depression än pojkar med adhd i samma ålder  och betydligt högre förekomst än flickor utan adhd (Bussing, R., Mason, D.M., Porter, P., & Garvan, C., 2010).

Ångestproblem, depression och självmordstankar är vanliga orsaker till att flickor i tonåren söker hjälp hos barn-och ungdomspsyktriker, barnläkare eller hos allmänläkare. Eftersom adhd i många fall är odiagnosticerad hos flickor i tonåren, innebär det att ångest, depression eller självmordstankar inte sällan döljer en underliggande adhd-problematik.

För flickor med adhd och deras familjer är åren mellan 14 och 17 år ofta en utmanande tid, som försvåras av det för flickorna ofta förekommer perioder av ångest, depression och emotionell labilitet. Ulrika Hallberg och medarbetare har i en kvalitativ studie intervjuat elva mödrar och en fader till tonårsflickor med adhd och de belyste olika problem som förekom i familjerna (Hallberg, U., Klingberg, G., Reichenberg, K., & Möller, A., 2008). Både en kraftigt förhöjd stressnivå, en känsla av att ”leva på gränsen till ens förmåga”, vara i tjänst dygnet runt, kämpa för att få professionell hjälp och samtidigt försöka lösa uppkomna familjekonflikter framkom i dessa familjer, där tonårsflickors adhd problematik ofta innebar ångest, depression och emotionell labilitet.

• Bipolära tillstånd (Bipolär-I, Bipolär-II)

I en uppföljningsstudie av barn, som haft  en egentlig depression framkom att 32% av dem  växlade över till mani vid 11 års ålder och 50% gjorde det vid 21 års ålder (Geller, B., Zimerman, B., Williams, M., Bolhofner, K., Craney, J.L., DelBello, M.P., m.fl., 2001). Det som predicerade för att en manisk fas skulle utvecklas var en samtidigt förekommande uppförandestörning och om egentlig depression förekom i familjen.

Flera studier har visat att förekomsten av bipolärt tillstånd är förhöjd hos tonårsflickor och kvinnor, som diagnostiserats med adhd i barndomen jämfört med jämnåriga utan adhd i barndomen (Biederman, J., Faraone, S.V, Monuteaux, M.C, Bober, M., & Cadogen, E., 2004; Biederman, J., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Klein, K.L., m.fl., 2006). Det föreligger en koppling mellan adhd och bipolärt tillstånd och tillstånden överlappar varandra hos både barn och vuxna (Biederman, J., Faraone, S.V., Monuteaux, M.C., Bober, M., & Cadogen, E., 2004; Biederman, J., Mick, E., Wozniak, J., Monuteaux, M., Galdo, M., & Faraone, S.V., 2003). I en översikts-och meta-analytisk studie av ungdomar med bipolärt tillstånd uppfyllde 62% av dem också diagnosen adhd (Kowatch, R.A., Youngstrom, E.A., Danielyan, A., & Findling, R.C., 2005).

I en uppföljande studie av flickor och pojkar med adhd samt deras syskon med och utan adhd undersöktes om egentlig depression vid första undersökningstillfället övergick i bipolär-I tillstånd sju år senare (Biederman, J., Petty, C.R., Byrne, D., Wong, P., Wozniak,J., & Faraone, S.V., 2009). Det visades att adhd var en riskfaktor för att utveckla bipolär-I eller ”subtreshold” bipolär-I i tonåren. Andelen som svängde över till bipolär-I var 28% i gruppen med adhd och en tidigare depressions diagnos och 6% i kontrollgruppen utan adhd men med egentlig depression vid först undersöknings-tillfället. Förekomst av uppförandestörning (CD), beteendeproblem i skolan och egentlig depression hos någon av föräldrarna vid första undersökningen predicerade för växlingen till bipolär sjukdom.

• Självmord, självmordsförsök och självmordstankar

Självmord är den andra vanligaste dödsorsaken hos ungdomar i världen. De psykiatriska tillstånd som visat sig föregå självmord och som kan ha förekommit i samband med ett fullbordat självmord eller självmordsförsök hos ungdomar är egentlig depression, missbruk,  narcissistiskt personlighetsstörning, borderline personlighets-störning och impulsivt beteende (Brezo, J, Paris, J., Tremblay, R., Vitaro, F., & Turecki, G., 2005; Cavanagh, J.T., Carson, A.J., Sharpe, M., & Lawrie, S.M., 2003; Pompili, M., Mancinelli, I., Ruberto, A., & Tatarelli, R., 2004).

En del studier har visat att flera ungdomar, som begått självmord inte varit deprimerade. Däremot har borderline personlighetsstörning och missbruk funnits och varit mer frekvent ju äldre ungdomen var när hon eller han begick självmord (Hacker, K.A., Suglia, S.F., Fried, L.E., Rappaport, N., & Babral, H., 2006; Horesh, N., Orbach, I., Gothelf, D., Efrati, M., Apter, A., 2003).

Förhållandevis lite forskning om adhd och självmord har publicerats.  I en översiktsartikel med genomgångna artiklar från 1966-2003 framkom en korrelation mellan självmord och adhd hos unga manliga personer samt att kopplingen mellan kriminella handlingar, adhd och självmord och graden av  aggressivitet påverkade det negativa förloppet (James, A., Lai, F.H., & Dahl.C., 2004). Andra studier har sett ett samband mellan missbruk, adhd och självmord (Kelly, T.M., Cornelius,  J.R., & Clark, D.B., 2004).

I en israelisk studie undersöktes förekomsten av adhd hos 23 ungdomar, 12-18 år gamla, som gjort ett självmordsförsök (Manor, I., Gutnik, I., Ben-Dor, D.H., Sever, J., Apter, A., Tyano, S., Weizman, A., & Zalsman, G., 2010). Av dem hade 65% adhd, men endast fem (22%) av dem hade tidigare blivit diagnosticerade och mindre än hälften av dem var deprimerade. Sjuttioåtta procent av dem som gjort ett självmordsförsök var flickor med adhd, antingen med kombinerad form eller med i huvudsak uppmärksamhetsbrist. Studien visade att oupptäckt adhd hos framförallt flickor är en påtaglig riskfaktor för  att göra självmordsförsök  (Manor, I., Gutnik, I., m.fl.,  2010).

I en femårig uppföljning av flickor med adhd och samtidig depression visades att de hade en högre  självmordsbenägenhet än tonårsflickor med depression utan adhd (Biederman, J., Ball, S., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T.J., McCreary, M., Cote, M., & Faraone, S.V., 2008). I Julia Rucklidge och Rose-Mary Tannocks klinikstudie (2001) av ungdomar med och utan adhd skattade de  förekomsten av självmords-tankar. Tonårsflickor med adhd hade tre gånger så ofta självmordstankar som pojkar med adhd (18% respektive 6%)  medan förekomsten hos tonårsflickor utan adhd var 4% och tonårspojkar utan adhd hade inga självmordstankar.

• Ätstörningar

  Bild

  

Ätstörningar förekommer oftare hos flickor än pojkar. Förekomsten av anorexia nervosa (AN) i befolkningen hos unga flickor varierar mellan 0,3-0,9% och är högst i  åldern 14-15 år (Hoek, H. W., & Hoeknen, D., 2003). Förekomsten av bulimia nervosa (BN) beräknades till 1% i den kvinnliga befolkningen och till 0,1% hos den manliga befolkningen enligt resultat från samma studie. I en populationsbaserad studie från 1989 visades att 60% av flickor med en tidigare anorexia nervosa 2 år senare utvecklade bulimia nervosa (Råstam, M.,Gillberg, C., & Garton, M., 1989).

I den omfattande forskningen om adhd, som i huvudsak fokuserats på pojkar, har ätstörningar tidigare inte varit ett prioriterat område. Det är  inte förrän på senare år, som forskningsresultat har kunnat visa att adhd innebär en stark riskfaktor för att utveckla någon form av ätstörning (Biederman, J., Ball, S.W., Monuteux, M.C., Surman, C.B., Johnson, J.L., & Zeitlin, S.,  2007; Mikami, A.Y., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Hoza, B., Hechtman, L., Newcorn, J.H., & Abikoff, H.B., 2010).  Det finns skäl att tro att flickor, som har den kombinerade formen av adhd med påtagliga impulskontrollsproblem, är speciellt utsatta för att utveckla bulimi eller hetsätningsstörning utan närmare specifikation (UNS) (DSM-IV, APA, 1994).

Joseph Biederman och hans forskargrupp fann i sin femåriga uppföljningsstudie av tonårsflickor med adhd, att det förelåg 3,6 ggr ökad risk för flickor med adhd att under sin livstid utveckla antingen anorexia nervosa eller bulimia nervosa jämfört med flickor utan adhd (Biederman, J., Ball, S.W., Monuteux, M.C., Surman, C.B., Johnson, J.L., & Zeitlin, S.,  2007). Flickor som hade både adhd och en ätstörningsdiagnos hade också betydligt oftare  egentlig depression, ångestdiagnoser och ODD eller CD i jämförelse med flickor, som hade  adhd utan ätstörning. Studien visade också att flickor med någon ätstörning  och samtidig adhd hade fått menstruation tidigare än flickor med enbart adhd.

Amori Yee Mikami, Stephan Hinshaw och medarbetare jämförde i en femårsuppföljning av flickor med adhd i tonåren förekomsten av bulimia nervosa  hos: a) flickor med adhd kombinerad typ (n=93), b) flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (n=47) och c) flickor utan adhd  (n=88) (Mikami, A.Y., Hinshaw, S.P., Patterson, K.A., & Lee, J.C., 2008). Det framkom att BN var vanligast hos flickor med den kombinerade formen av adhd, följt av adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist och minst vanligt var det med hetsätningssymptom hos flickor utan adhd. Brist på impulskontroll i barndomen var oftare än överaktivitet och uppmärksamhetsbrist, förknippade med en bulimidiagnos för flickor tonåren (Mikami, A.Y., Hinshaw, S.P., Patterson, K.A., & Lee, J.C., 2008; Mikami, A.Y., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Hoza, B., Hechtman, L., Newcorn, J.H., & Abikoff, H.B., 2010).

I behandlingsstudien MTA följdes 337 pojkar och 95 flickor med adhd och jämnåriga utan adhd upp i en ålder av 16,4 år (Mikami, A.Y., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Hoza, B., Hechtman, L., Newcorn, J.H., & Abikoff, H.B., 2010). Både flickor och pojkar med adhd hade mer hetsätningssymptom än kontrollgruppen utan adhd, men förekomsten var högst bland flickor med adhd. Hetsätningssymptom var också kopplade med ett större missnöje med sin kropp.

Craig Surman  och medarbetare undersökte fyra  grupper av vuxna och barn med och utan adhd och förekomsten av bulimia nervosa  (Surman, C.B., Randall, E.T., & Biederman, J., 2006). Flickor och pojkar med adhd  i åldern 6-17 år (20% var mellan 15-17 år) hade ingen ökad förekomst av bulimia nervosa jämfört med gruppen utan adhd. Inte heller hos män med adhd förekom en ökad förekomst av bulimi. Däremot förekom bulimia nervosa hos 12% av kvinnor med adhd jämfört med 3% hos kvinnor utan adhd.

Förekomsten av adhd på ätstörningsenheter för tonåringar och vuxna har varierat mellan 5,8%-17% i olika studier (Yates, W.R., Lund, B.C.,Johnson, C.,Mitchell, J., & McKee, P., 2009; Wentz, E., Lacey, J.H., Waller, G., Råstam, M., Turk, J., & Gillberg, C.,  m.fl., 2005). Adhd förekom både hos patienter med anorexia nervosa, bulimia nervosa och hos patienter med båda ätstörningarna.

Övervikt eller obesitas har både i USA och i många västeuropeiska länder blivit ett folkhälsoproblem. Bland barn och ungdomar har förekomsten av övervikt tredubblats under de senaste  20 åren. I åldern 6-19 år är förekomsten av övervikt  16% och hos barn  2-5 år gamla 10,3% (Curtin, C., Bandini, L.G., Perrin, E.C., Tybor, D.J., & Must, A., 2005).

Få studier ha studerat förekomsten av övervikt vid adhd. I en populationsbaserad studie framkom att flickor med adhd hade större förekomst av övervikt än pojkar med adhd (Anderson, S.E., Cohen, P., Naumova, E.N., & Must, A., 2006). Carol Cutin och medarbetare  utförde en retrospektiv journaldata studie på en klinik för barn med utvecklingsrelaterade svårigheter. Det  framkom att flickor och pojkar med adhd inte skilde sig från jämnåriga i befolkningen utan ovanstående svårigheter och ingen könsskillnad förelåg i förekomst av övervikt  (Curtin, C., Bandini, L.G., Perrin, E.C., Tybor, D.J., & Must, A., 2005).

I en annan studie undersöktes 215 vuxna patienter (90% kvinnor) på en ”viktminskningsklinik” (Altfas, J.R., 2002). Av patienterna hade 27,5% adhd , 33,5% flera adhd symptom och 39,1% ingen adhd. Bland patienterna med ett BMI ≥ 40 hade 42,6% adhd och de patienterna  hade mycket svårare att minska i vikt i jämförelse med andra patienter utan adhd.

• Självskadebeteende (Deliberate Self-Harm Behaviour, DSH)

Självskadebeteende (DSH) är ett utbrett och allvarligt samhällsproblem hos ungdomar och förekommer oftare hos flickor än hos pojkar (Greydanus, D., & Shek, D., 2009). Syftet med att skada sig själv innebär i de flesta fall inte att skada sig så allvarligt att det leder till läkarvård. DSH klassificeras som  ”non-suicidal self-cutting” och det är mycket sällan, som ungdomar, som skadar sig själva vill ta livet av sig, även om det förekommer. Det självskadande beteendet är väldigt ofta dolt för föräldrarna.

Det vanligaste sättet att skada sig själv på är att skära sig, men det kan också vara att bränna sig eller sticka sig med nålar. Att slå sig själv är ett annat vanligt sätt att skada sig på. I en japansk studie förekom det betydligt oftare att pojkar slog sig själva än flickor (Izutsu, T., Shimotsu, S., Matsumoto, T., Okada, T., Kikuchi, A., Kojimoto, M., Noguchi, H., & Yoshikawa, K., 2006).  En del ungdomar förgiftar sig med alltför höga doser av något skadligt ämne eller läkemedel, exempelvis paracetamol. I en översiktsartikel om DSH och självmord  av Donald Greydanus och Daniel Shek (2009) rapporterade de en förekomst av DSH mellan 6,2%-27%. Andra forskare har rapporterat en förekomst av självskadebeteende på omkring 10% hos ungdomar upp till ung vuxen ålder (25 år) med en kraftig övervikt hos flickor (De Leo, D., & Heller, T.S., 2004; Madge, N., Hewitt, A., Hawton, K., de Wilde, E.J., Corcoran, P., Fekete, S., m.fl., 2008). Många fler flickor i tonåren och unga kvinnor behandlas på sjukhus för självskadande beteende jämfört med pojkar och unga män (Hawton, K., Hall, S., Simkin, S., Bale, L., Bond, A.,Codd., m.fl., 2003; Olfson, M.,  Gameroff, M.J., Marcus, S.C., Greenberg, T., & Shaffer, D., 2005). I ung vuxen ålder är könskvoten jämnare för DSH (Boeninger, D.K., Masyn, K.E., Feldman, B.J., & Conger, R.D., 2010).

Under 1990-talet skedde en ökning av DSH hos flickor i tonåren inom västvärlden (Hawton, K., Hall, S., Simkin, S., Bale, L., Bond, A.,Codd., m.fl., 2003). Varför denna ökning skedde är oklart, men bidragande faktorer, som har diskuterats, är en ökad tillgänglighet av farmaka, ökade stressupplevelser hos tonåringar, högre drog- och alkohol användning och tillgång till lättare spridning av information via internet.

Den förklaringsmodell, som ofta förs fram för att förklara självskadebeteende är stress- och sårbarhetsmodellen. Denna modell lägger ihop olika faktorer som: a) predisponerande biologiska faktorer (serotoninnivån), b) personlighetsmässiga faktorer (impulsivitet och perfektionism), c) kognitiv sårbarenhet (nedsatt social problemlösningsförmåga), d) negativa livshändelser och e) psykiatriska sjukdomar (Evans, E.,  Hawton, K., & Rodham, K., 2004). Dessa olika faktorer samverkar och ökar risken för självdestruktivt beteende enligt denna förklaringsmodell.

Få artiklar har studerat DSH vid adhd, trots att båda tillstånden berör en inte oansenlig grupp av ungdomar i befolkningen och att båda diagnoserna är vanliga inom den barn-och ungdomspsykiatriska vården. Några studieresultat har pekat på impulskontrollsproblem och överaktivitet, två av de tre kärnsymptomen vid adhd, som riskfaktorer för DSH (Izutsu, T., Shimotsu, S., Matsumoto, T., Okada, T., Kikuchi, A., & Kojimoto, M., Noguchi, H. & Yoshikawa, K. 2006; Ystgaard, M., Reinholdt, N.P., Husby, J., & Mehlum, L., 2003).

Negativa känslor, att vara misslyckad och/eller att ha andra nedsättande tankar om sig själv har visat sig förekomma vid DSH. Det föreligger också i många fall en association mellan drog- och/eller alkohol missbruk och ätstörningsproblem vid DSH. Dessutom har självskadebeteende visat sig vara vanligare i lägre socioekonomiska grupper  av ungdomar än i högre (Burrows, S., & Laflamme, L., 2010).

 I en norsk studie undersöktes självskadebeteende med självskattningsformulär hos 15-16 åringar (Ystgaard, M., Reinholdt, N.P., Husby, J., & Mehlum, L., 2003). Av  de deltagande tonåringarna hade  6,6%  skadat sig själva och 74% av dem skar sig. Både tonårsfickor och tonårspojkar rapporterade om en upplevelse av låg självkänsla, drog- missbruk, att andra kamrater också skar sig och konflikter med föräldrarna, som bidragande skäl till att skada sig själva. För flickor framkom speciellt impulsivitet, skilsmässa i familjen, ångest och att de varit utsatta för sexuella övergrepp, som underliggande orsaker till deras självskadebeteende.

I en japansk studie av elever, 12-17 år gamla (794 pojkar och 932 flickor) var det vanligare att flickor skar sig än pojkar, 11,4% respektive 7,4% (Matsumoto, T., Imamura, T., Chiba, Y., Katsumata, Y., Kitani, M., & Takeshima, T., 2008). Självmordstankar förekom hos 47,3% av flickorna och hos 32,4% av pojkarna.

Även om få studier om självskadebeteende och adhd publicerats framkom i en översiktsartikel  av Julia Rucklidge  (2008) att det var vanligare hos flickor med adhd än hos pojkar. I ”flickstudien” från Göteborg uppgav 12% av flickor med adhd i åldern 7-16 år att de skadat sig själva under de senaste sex månaderna jämfört med ingen flicka i kontrollgruppen utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

I en japansk studie undersöktes förekomsten av sjävskadebeteende och eventuell koppling till överaktivt beteende hos 239 pojkar och 238 flickor i 14 års ålder (Izutsu, T., Shimotsu, S., Matsumoto, T., Okada, T., Kikuchi, A., Kojimoto, M., Noguchi, H., & Yoshikawa, K., 2006). Resultaten visade att pojkar slog sig själva oftare än flickor (27,2% respektive 12,2%) och att flickor skar sig något oftare än pojkar (9,3% respektive 8%). Överaktivitet i barndomen sammanföll i hög grad med både att skära sig och att slå sig själv avsiktligt i tonåren.

I en behandlingsstudie för DSH, där majoriteten av patienterna var flickor, utmärkte sig många av flickorna både genom ett högriskbeteende med hög sexuell aktivitet (utan att använda preventivmedel) och genom att de rapporterade om att de hade varit utsatta för sexuella övergrepp (Brown, L.K., Houck, C.D., Grossman, C.I., Lescano, C.M., & Frenkel, J.L., 2008).

Diagnosen adhd inverkar både kognitivt med inlärningssvårigheter och på det sociala planet med större svårigheter att fungera med kamrater både i skola och på fritiden. Diagnosen i sig medför således en utsatthet och sårbarhet för många flickor med adhd. Impulskontrollsproblem, som ofta ingår i adhd och den hos flickor ofta förekommande låga sälvkänslan kan vara bidragande faktorer för att göra sig själva illa. En ökad risk för negativa livshändelser, som mobbing, sexuella trakasserier och sexuella övergrepp förekommer oftare hos flickor med adhd jämfört med pojkar med adhd och flickor utan adhd (Nøvik T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006; Hinshaw, S.P., 2002). Denna sammantagna bild gör att adhd framförallt hos flickor bidrar till en ökad risk för DSH.

• Posttraumatiskt Stresssyndrom (PTSD)

  Bild

  

Under senare år har ett ökat intresse väckts gentemot  traumatiska händelser och misshandel  inom adhd-forskningen. Orsaken är att flera av symptomen vid posttraumatiskt stressyndrom och adhd överlappar varandra samt att undersökningar av traumatiserade flickor och pojkar har visat att många av dem också har adhd. Vissa forskare har sett adhd, som en sårbarhetsfaktor för att utveckla PTSD efter ett trauma (Cicchetti, D., & Toth, S.L., 1995). Andra forskare har hos barn, som utsatts för sexuellt våld, funnit en ökad förekomst av adhd, mellan 13%-46% (Merry, S.N., & Andrews, L.K., 1994, McLeer, S.V., Callaghan, M., Henry, D., & Wallen, J.,1994). Det har dock förelegat en osäkerhet om adhd symptomen har varit en följd av övergreppet eller om de har funnits före den traumatiska händelsen. De psykiska skadorna av övergrepp i barndomen är väldokumenterade (Weinstein, D., Staffelbach, D., & Biaggio, M.,  2000). De inbegriper förutom ångest, depression också  somatiska besvär, aggression och adhd. Risken finns att flickor och pojkar med PTSD blir felaktigt diagnosticerade med adhd eller att den rätt ställda adhd diagnosen skymmer en samtidig PTSD diagnos.

Några studier har visat att flickor med adhd är mer utsatta för både sexuellt och fysiskt våld än flickor utan adhd (Hinshaw, S.P., 2002; Rucklidge, J., 2010).   Allison Briscoe-Smith och Stephen Hinshaw (2006) fann att 14,3% av flickor med adhd i åldern 6-12 år,  från  den californiska ”sommarferiegruppen”, hade varit utsatta för sexuellt eller fysiskt våld i jämförelse med 4,5% bland flickor utan adhd. De flesta av de tidigare sexuellt utsatta flickorna i adhd gruppen uppfyllde kriterierna för den kombinerade formen av adhd. De hade mer utagerande beteende och var oftare utstötta av kamrater jämfört med flickor med adhd, som ej varit sexuellt utsatta.

Tuula Hurtig och kollegor fann i sin uppföljande undersökning av 15-åringar i norra Finland att 18% (n=5) av flickor  med adhd också uppfyllde diagnosen PTSD, men inga pojkar med adhd gjorde det (Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A. A., Miettunen, J., Smalley, S., McGough, J.J., m.fl., 2007). De fem flickorna, som hade PTSD och adhd hade också samtidigt antingen diagnosen ODD eller CD. De hade dessutom en djup depression och hade varit vittne till allvarligt våld i hemmet eller i grannskapet.

I en studie av vuxna med adhd framkom att både kvinnor och män hade varit med om betydligt fler sexuella övergrepp än vuxna utan adhd. Utsattheten för kvinnor var nästan dubbelt så stor för kvinnor än för män, 23,1% respektive 12,5%, men inga data förekom om PTSD i denna studie (Rucklidge, J.J., Brown, D.L., Crawford, S., Kaplan, B.J., 2006).

Många flickor med adhd utsätts för är mobbing under barndomen och ungdomsåren.  För de flickor, som upplevt långvariga perioder av mobbing eller andra förödmjukande skoltrauman ökar risken för att utveckla PTS- symptom  (Nadeau, K., & Quinn, P., ”Gender Issues and AD/HD”, kapitel ”Posttraumatisk stress”, sid 367-369, 2002, Advantage Books).

• Missbruk och beroendetillstånd av nikotin, alkohol och droger hos flickor med adhd

Bild

Adhd har sammankopplats med en ökad risk för olika former av substansanvändande med tidig debut av olika beroendeframkallande medel och ett utvecklat missbruk (August,G.J., Winters, K.C., Realmuto, G.M., Fahnhorst, T., Botzet, A., & Lee, S., 2006; Flory, K., & Lynam, K.R., 2003; Molina, B.S., & Pelham, W.E., 2003). Hur sambandet mellan missbruk, adhd, ODD/CD och kön ser ut föreligger det motstridiga uppfattningar om (Flory, K. & Lynam, K.R., 2003; Molina, B., Pelham, W. E., Gnagy, E., Thompson, A., & Marshal, M., 2007).

 Flera forskare har visat på ett ökat missbruk hos flickor med adhd (Biederman, J., Faraone, S., Mick, E., Williamsson, S., Wilens, T.E., Spencer, T., m.fl., 1999; Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; Burke, J.D.,  Loeber, R., & Lahey, B.B., 2001). Andra forskare har enbart funnit ett missbruk om adhd och diagnoserna ODD och/eller CD förekommer samtidigt (Bussing, R., Mason, D.M., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010; Disney, E.R., Elkins, I.J., McGue, M., & Iacono, W.G., 1999; August,G.J., Winters, K.C., Realmuto, G.M., Fahnhorst, T., Botzet, A., & Lee, S., 2006; Barkley, R.A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K., 2004; Flory, K., & Lynam, D.R., 2003). I en studie  framkom att oavsett kön ökade risken för att utveckla substansberoende eller missbruk speciellt om CD förekom samtidigt med adhd (Brady, K.T., & Sinha, R., 2005).

Den osäkerhet, som funnits om tonåriga flickor med adhd och risken för att utveckla ett missbruk har haft sin grund i att få flickor deltagit i de studier som undersökt beroende och missbruk (Elkins, I.J., McGue, M., & Iacono, W.G., 2007). Det har också varit oklart vilka av kärnsymptomen vid adhd eller vilken typ av adhd som medför störst risk för missbruk.

Joseph Biederman och medarbetare visade att fler flickor med adhd rökte cigaretter än pojkar med adhd i samma ålder (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E, Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002). I ”flickstudien” från Göteborg rökte fler flickor med adhd cigaretter och de hade börjat röka tidigare än flickor från kontrollgruppen utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

I en uppföljande studie fem år efter första utredningstillfället rökte nästan varannan flicka (48%) med samtidig adhd och uppförandestörning och drygt var tredje flicka (35%) med enbart adhd (Monuteaux, M.C., Faraone, S.V., Gross, L.M., & Biederman, J., 2007).

Flickor med adhd hade också en ökad risk för drogmissbruk jämfört med flickor utan adhd (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick, E.,Williamson, S.,Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl.,1999).

I en uppföljande populationsstudie från norra Finland (Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S, McGough, J., m.fl., 2007) hade 15 åriga flickor och pojkar med adhd större problem med missbruk och beroende av alkohol och cannabis än flickor och pojkar utan adhd, men fler pojkar med adhd än flickor  missbrukade alkohol.

 Från en missbruksklinik med tonårsflickor och tonårspojkar framkom att CD var en viktigare faktor för alkoholmissbruk än adhd (Molina, B.S., Bukstein, O.G., & Lynch, K.G., 2002). Missbruk av droger var dubbelt så vanligt förekommande hos pojkar med adhd (n=98) än hos flickor med adhd (n=22). Eftersom antalet flickor med adhd var lågt i denna studie är resultaten något osäkra. I en annan klinikstudie av flickor och pojkar, som missbrukade undersöktes förekomsten av både adhd och CD. Hälften av pojkarna och 25% av flickorna hade adhd och 75% av pojkarna och 50% av flickorna hade CD (Latimer, W., Stone, A., Voight, A., Winters, K., & August, G., 2002). Studien visade också att nästan  hälften av flickor med adhd och CD (44%) var deprimerade, vilket var nästan tre gånger fler än pojkar med samma diagnoser (16%).

I de två omfattande uppföljningsstudierna med flickor och adhd från USA var  beroende och missbruk av nikotin, alkohol och marihujana  ett större problem för  tonårsflickor med adhd än för flickor utan adhd  (Biederman, J., Monuteux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Klein, K.L., m.fl., 2006; Hinshaw, S.P., Owens, E., Sami, N., & Fargeon, S., 2006). Regina Bussing och medarbetare fann däremot inte någon ökning av tobaks- och/eller cannabisanvändning bland flickor och pojkar med adhd i tonåren jämfört med gruppen utan adhd i den populationsbaserade uppföljningsstudien (Bussing, R., Mason, D.M., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010).

Irene Elkins och medarbetare från Minnesota, USA, undersökte tvillingar (710 flickor och 694 pojkar) vid 11 och 14 års ålder för att se vilka av de tre faktorerna: a) adhd-symptom, b) uppfylld adhd diagnos och/eller c) uppförandesymtom (CD), som bäst predicerade för olika substansberonden och missbruk senare (Elkins, I., McGue, M., & Iacono, W.G., 2007). Vid 18 års ålder intervjuades både ungdomar och deras mödrar. Resultaten visade att några till flera symptom av överaktivitet och impulskontrollsbrist påverkade utvecklingen av nikotinberoende och cannabismissbruk för både flickor och pojkar  vid 18 års ålder. Uppförandestörning vid 14 års ålder visade sig vara den mest betydelsefulla faktorn för ett beroende och missbruk av både nikotin, alkohol och cannabis för båda könen vid 18 års ålder. För att så tidigt som vid 14 års ålder debutera med alkohol och tobaksrökning hade uppmärksamhetsbrist betydelse, men predicerade endast för tobaksberoende vid 18 års ålder. Diagnosen adhd vid 11 års ålder hade betydelse för tobaksrökning och cannabis användning vid 14 års ålder samt för senare användning av tobak och illegala droger. För de flickor och pojkar som hade  uppförandestörning mellan 11-14 års ålder förelåg en stor risk för ett utvecklat missbruk vid 18 års ålder. Nathalie Fontaine och medarbetare fann liknande resultat i deras uppföljande populationsstudie  med 881 flickor diagnosticerade med adhd i barndomen från Quebec, Canada, 15 år efter första undersökningen (Fountaine, N., Carbonneau, R., Barker, E., Vitaro, F., Hébert, M., Coté, S.M., m.fl., 2008). Flickor som mellan 6-12 års ålder hade haft flera överaktiva symptom och beteendeproblem i form av fysisk aggressivitet  eller enbart överaktiva symptom rökte cigaretter i ung vuxen ålder mycket oftare än flickor utan dessa tidiga symptom.

Resultaten från Susan Youngs uppföljningsstudie av överaktiva flickor med eller utan beteendeproblem från en förort i London  visade inte att överaktivitet eller allvarliga beteendeproblem medförde missbruk i ung vuxen ålder  (21 år) (Young, S., Chadwick, O., Heptinstall, E., Taylor, E., & Sonuga-Barke, E.J., 2005). Svagheten i denna studie är att deltagarna skattade sina egna symptom, vilket gör resultaten osäkra eftersom studier visat att det ofta hos personer med adhd förekommer en bristande insikt om den egna funktionsnivån och problematiken, s.k. ” illusory bias” (Thompson, A., Molina, B., Pelham, W., & Gnagy, B.S., 2007).

• Flickor med adhd och ESSENCE

ESSENCE (Early Symptomatic Syndrome Eliciting Neurodevelopmental Clinical  Evaluations) är ett sammanfattande begrepp på utvecklingsrelaterade tillstånd, som inte sällan förekommer samtidigt. Begreppet myntades av Christopher Gillberg och publicerades i en vetenskaplig artikel år 2010. Dessa symptom eller förseningar i utvecklingen debuterar tidigt och kräver en samlad utredning av olika experter. ESSENCE introducerades för att uppmärksamma den mångåriga kliniska och forskningsrelaterade erfarenheten av att flickor och pojkar, vars föräldrar tidigt sökt hjälp på klinik för sitt barn, före tre- till femårs ålder, ofta hade symptom eller avvikelser: a) i allmän utveckling, b) kommunikation och språkutveckling, c) social interaktionsförmåga, d) motorisk koordination, e) uppmärksamhet, f) aktivitetsnivå, g) beteende, h) stämningsläge, i) sömn och/ eller j) intag att mat. Dessa tidiga symptom är ofta tecken på ett underliggande syndrom. Två av de vanligaste tillstånden inom ESSENCE begreppet är adhd och autism. Andra utvecklingsrelaterade tillstånd som ingår i ESSENCE och ofta ses tillsammans med adhd är motorisk koordinationsstörning, språkstörning, specifika inlärningssvårigheter, som läs-och skrivsvårigheter och/ eller matematiksvårigheter och Tourette syndrom eller kroniska tics (Gillberg, C., 2010, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

• Motorisk koordinationsstörning

  Bild

  

Motorisk koordinationsstörning (Developmental Coordination Disorder, DCD) är ett vanligt förekommande utvecklingsrelaterat tillstånd, som har dokumenterats i ett flertal studier om adhd hos främst pojkar med adhd (Kadesjö, B., & Gillberg, C., 1998, 1999, 2001; Pereira, H.S., Landgren, M., Gillberg, C., & Forsberg, H., 2001). Redan på 1980-talet beskrevs denna överlappning av symptom mellan adhd och motorisk koordinatonsstörning, men också mellan autism och motorisk koordinationsstörning  Gillberg, I.C., & Gillberg, C., 1983). I en longitudinell studie av skolelever hade omkring hälften av pojkar med adhd också DCD (Kadesjö, B., & Gillberg, C., 2001).

Förhållandevis få studier har undersökt associationen av motorisk koordinations-störning hos flickor med adhd. I den första meta-analysen om adhd och könsskillnader rapporterades ingen skillnad i förekomst av DCD mellan flickor och pojkar (Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997).  I en senare studie med ungdomar med adhd framkom inte heller några könsskillnader för DCD (Fliers, E., Rommelse, N., Vermeulen, S.H.H.M., Altnik, M., Buschgens, C.J.M., Faraone, S.V., m.fl., 2008).

I ” flickstudien” från Göteborg gjordes en motorisk bedömning av sjukgymnast av flickor med och utan adhd i åldern 7-16 år (begåvning ≥80 IQ). Knappt var tredje flicka med adhd (32%)  uppfyllde en DCD diagnos, medan 12% av flickor utan adhd gjorde det (Kopp, S., Beckung, E., & Gillberg, C., 2010). Flickor md adhd hade större problem med grovmotoriska testuppgifter än finmotoriska. För flickor med adhd hade 25% grovmotoriska problem jämfört med 9% hos flickor utan adhd. När föräldrar skattade sina döttrars motoriska förmåga i ett frågeformulär var förekomsten av motoriska problem betydligt högre (59%) och föräldrarna bedömde även att motoriska svårigheter kvarstod i tonåren hos fler flickor än vad, som framkom vid den sjukgymnastiska bedömningen. För många flickor med adhd var idrott ett ämne, som de ofta inte deltog i, vilket särskilde dem från flickor utan adhd.

• Språksvårigheter

  Bild

  

Språkliga svårigheter är tämligen ofta sammankopplade med adhd och kan visa sig som försenad språkutveckling, uttalssvårigheter, ordmobiliseringssvårigheter, språkförståelseproblem, grammatiska svårigheter, dåligt ordförråd och/eller svårigheter att skriva uppsatser/referat. För många barn och ungdomar med adhd kan det vara svårt att berätta en händelse på ett förståeligt sätt. För andra kan det vara svårt att finna rätt ord. Många flickor och pojkar med adhd har lätt för att uttrycka sig muntligt, men när de skall formulera sig skriftligt blir det svårare och resultaten blir ofta torftiga. Svårigheter med språkförståelse visar sig både som att det är trögt att läsa en text och att det är svårt att förstå mer avancerade ord eller meningar samt att förstå s.k. ”läsetal” i matematiken.

Adhd med en samtidig  språklig problematik påverkar skolresultaten, kan inverka på utvecklingen av beteendeproblem, och den sociala samspelsförmågan. De språkliga svårigheterna förblir många gånger oupptäckta, vilket innebär en stor utmaning för både individen och pedagogerna i skolan.

För flickor med adhd och språksvårigheter påverkas   det sociala samspelet i hemmet, i skolan och på fritiden. I samvaron med kamrater och vuxna handlar det om att finna rätt ord i rätt situation, säga saker på ett förståeligt sätt och klara av ett ömsesidigt samtal. En del flickor med adhd pratar ”för fort” och inte sällan också för mycket, vilket kan påverka kamratkontakten med andra flickor på ett negativt sätt. En del flickor med adhd har inte sällan en hes röst eller talar för högt.

Några studier har jämfört flickor och pojkar med adhd och förekomsten av språkliga svårigheter. Miranda Gaub och Caryn Carlson (1997) rapporterade större språkliga svårigheter hos flickor än hos pojkar med adhd i deras meta-analys om könsskillnader och adhd. De flesta av desta studier, som jämfördes var klinkstudier.

I en populationsbaserad tvilling studie från Australien med lika många flickor som pojkar, i åldern 4-18 år, fick föräldrar svara på frågor om språkproblem (Levy, F., Hay, D., Bennet, K., & McStephen, M., 2005). Resultaten visade att flickor och pojkar med adhd kombinerad form hade lika stora språksvårigheter (27% respektive 33%), men  pojkar med adhd med huvudsakliga uppmärksamhetsproblem hade större språkliga svårigheter än flickor med samma adhd form.

När flickor med adhd jämfördes med flickor utan adhd i skolåldern i Stephen Hinshaws ”sommarferiestudie” rapporterade föräldrarna en ökad förekomst av språkförsening och/eller språkproblem hos flickor med adhd  (Hinshaw, S.P., 2002).

Uppföljningen fem år efter första utredning av Joseph Biedermans klinikgrupp flickor med adhd framkom att språkliga svårigheter kvarstod upp i tonåren och var betydligt vanligare än i kontrollgruppen flickor utan adhd (Biederman, J., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Klein, K.L., m.fl., 2006).

• Läs- och skrivsvårigheter

  Bild

  

Många studier har fokuserat på sambandet mellan adhd och olika aspekter av läs-och skrivsvårigheter och adhd förefaller var lika mycket associerat med avkodningssvårigheter, som med läsförståelse (Maughan, B., & Carroll, J.M., 2006, Kadesjö, B., & Gillberg, C., 2001). Majoriteten av all forskning om adhd och läs-och skrivsvårigheter har handlat om pojkar. Endast några få studier har undersökt flickor med adhd  och deras eventuella läs- och skrivsvårigheter (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., 2002; Hinshaw, S.P., 2002; Levy, F., Hay, D., Bennett, K., & McStephen, M., 2005, , Willcutt, & Pennington, B., 2000). Det betyder att de pedagogiska verktygen för att förbättra läs -och skrivförmågan är framtagna och anpassade efter pojkars behov och inte efter flickors eventuella specifika problem med läs-och skrivsvårigheter.

I en tvilling studie från Australien med 2173 pojkar och 2198 flickor i åldern 4-18 år framkom att lässvårigheter tolkade genom föräldrasvar förekom lika ofta hos flickor som pojkar med adhd (50%) och var lika vanligt förekommande inom de två adhd formerna, kombinerad form och med huvudsakligen uppmärksamhetssvårigheter (Levy, F., Hay, D., Bennett, K., & McStephen, M., 2005).

I ”flickstudien” från Göteborg undersöktes skolflickor med adhd (n=36) med olika läs-och skrivtest och jämfördes med flickor utan adhd (n=54). Det framkom tydliga skillnader i testresultaten på ordavkodning, språkförståelse och stavning i jämförelse med flickor utan adhd (Åsberg, J., Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Över hälften (56 %) av flickor med adhd hade antingen läs- och/eller skrivsvårigheter jämfört med fyra flickor (6%) i kontrollgruppen. Resultaten från denna studie talar för nödvändigheten av att utreda för läs-och skrivsvårigheter hos flickor med adhd.  

• Autistiska drag och autism hos flickor med adhd

Överaktivitet och koncentrationssvårigheter förekommer ofta tillsammans med autism/autismspektrumstörning och finns beskrivet i avsnittet om autismspektrumstörning i DSM-IV-TR (APA, 2000).  I Hans Aspergers artikel  från år 1944 om pojkar med ”Autistischen Psychopathien”, som i DSM-IV:s  diagnossystem skulle benämnas Asperger syndrom (DSM-IV, 1994), beskriver han uppmärksamhetsbrist och rastlöshet hos pojkar, som vanligt förekommande symptom (Asperger, H., 1944; Wing, L., 1981).  

Egna och många andra kollegors kliniska erfarenheter bekräftar att autistiska drag är vanligt förekommande vid adhd och ofta bidrar till diagnostiska svårigheter. Enligt  DSM-IV-manualen (APA, 1994) får adhd-diagnos inte ställas om individen samtidigt har autistiskt syndrom, Asperger syndrom eller  Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified (PDD NOS). Men flera forskare har kritiserat detta utelämnande av en viktig samtidigt förekommande diagnos, som i många fall behöver och kan behandlas (Frazier, J.A., Biederman, J., Bellordre, C.A., Garfield, S.B., Geller, D.A., Coffey, B.J., m.fl., 2001). Det är därför av stor betydelse att det i DSM-5 (APA, 2013)  ges möjlighet att sätta båda diagnoserna, autism och adhd, samtidigt.

 Flera forskare har under senare år undersökt samexistensen av de två diagnoserna autism och adhd. I en retrospektiv journaldatastudie av barn (14% flickor, 86% pojkar) med PDD-diagnos uppfyllde 60% diagnosen adhd (Goldstein, S., & Schwebach, A.J., 2004). I ”flickstudien” från Göteborg uppfyllde 80% av flickor med autismspektrumstörning  samtidigt adhd och 30% av flickor med adhd hade autistiska drag, vilket innebar 2-3 uppfyllda kriterier för autistiskt syndrom enligt DSM-IV (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). I Stephen Hinshaw´s ”sommarferiestudie” (2002) hade 15 av 140 flickor med adhd så stora sociala interaktionssvårigheter att föräldrarna bedömde det som handikappande för dem i samspelet med kamrater.

Den tämligen frekventa samexistensen av autismspektrumsstörning och adhd leder till att utredning av adhd, hos både flickor och pojkar, bör information och undersöking om autistiska symptom och dess konsekvenser inhämtas. Om det föreligger en extrem överaktivitet i förskoleåldern hos den inremitterade flickan talar det oftare för en autismspektrumstörning än för en adhd diagnos. För de flickor, som uppfyller den uppmärksamhetsstörda formen av adhd och kanske bara har någon enstaka vän eller är mycket ensamma bör utredaren tänka på autismspektrumstörning, som en möjlig differentialdiagnos till adhd diagnosen.

• Sömnstörning

  Bild

  

Olika former av sömnstörningar förekommer ofta vid adhd hos både barn och vuxna. Först under senare år har ett större intresse och ökad forskning fokuserats på sömnstörningar vid adhd (Konofal, E., Lecendreux, M., & Cortese, S., 2010). Judith Owens och medarbetare har visat på att störningar i sömnmönstret har  en stark korrelation till adhd, men redan så tidigt som på 1950-talet beskrevs sömnproblem hos barn med stark hyperaktivitet (Laufer, M.W., & Denhoff, E., 1957, Owens, J. A., Maxim, R., Nobile, C., McGuinn, M., & Msall, M., 2000). På 1980-talet, ingick  ”sleep restlessness” eller ”rör sig extremt mycket under sömnen” som ett av kriterierna för överaktivitet i diagnosmanualen DSM-III (APA, 1980) för adhd. Flera forskare ser sömnproblem, som ett adhd-symptom och att sömnbristen eventuellt också skulle kunna orsaka andra adhd-symptom (Owens, J.A., 2008).

Hos många flickor och pojkar med adhd, kan sömnproblemen börja under första levnadsåret och inte sällan förekomma  tillsammans med andra regulatoriska svårigheter, som tidiga utbrott, långvarig skrikighet och överaktivitet (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

De vanligaste sömnsvårigheter hos barn och ungdomar med adhd är svårigheter med att somna och att sova kontinuerligt under hela natten utan uppvaknande (Owens, J.A., 2005; 26(4); 3: 312-322). I en översiktsartikel av Judith Owens (2009) beskrevs ingående olika former av sömnsvårigheter hos barn  med och utan adhd samt utredningsvägar och möjliga behandlingsvägar för att förbättra sömnen hos barn och ungdomar.

Bland flickor och pojkar, som sökte hjälp för adhd på en klinik förekom sömnsvårigheter hos 25-50% av dem enligt en canadensisk studie (Corkum, P., Tannock, R., & Moldovsky, H., 1998). I den tidigare beskrivna europeiska ADORE studien  med Torunn Nøvik och medarbetare var sömnstörningar vanliga och förekom hos omkring 40% av flickor och pojkar med adhd (Nøvik, T.S., Hervas, A., Ralston, A.J., Dalsgaard, S., Rodriques Pereira, R., & Lorenzo, M.J., 2006). I ”flickstudien” från  Göteborg hade 47% av flickor med adhd  sömnproblem jämfört med 17% i gruppen flickor utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Till varje flicka i studien ställdes frågan ”vad vill du helst  ha hjälp med” och många flickor med adhd svarade att de ville ha hjälp med att sova att bli av med sin ångest (Kopp, S., 2010).

I en översiktsartikel om vuxna med adhd klassificerades de fyra vanligaste typerna av sömnstörningar: a) svårt att somna, b) orolig sömn, c) svårt att vakna och d) ”invaderande” sömn dagtid, vilket inträffar när något är tråkigt eller när personen ifråga är inaktiv (Wilens, T.E., & Dodson, W., 2005).

Av 327 vuxna patienter med adhd, som ingick i en studie  hade 50% insomnings-svårigheter och hos personer över 30 år var förekomsten 70%. Debutåldern för sömnproblem rapporterades av de intervjuade till 12,4 års ålder. De vuxna beskrev att deras tankar rusade eller gick från det ena till det andra och att de inte kunde ”stänga av” tankarna. Denna s.k. ”tanketrängsel” förekom 24 timmar om dygnet och gjorde dem till ”nattugglor” trots att de var helt uttröttade. Svårigheter att vakna angav mer än 80% av de vuxna med adhd, som deltog i studien.

Dessa ovan beskrivna sömnsvårigheter, som förekommer hos båda könen, kan ha negativa konsekvenser på både skolarbete och arbetsliv.

Svårigheten med att somna vid adhd kan ha sin orsak i en försenad dygnsrytm (delayed sleep phase syndrome, DSPS) eller sleep onset insomnia (SOI), som beror på en försenad insöndring av melatonin, som vanligtvis bör ske på kvällen (Konofal, E.,  Lecendreux, M., & Cortese,S., 2010). Denna förskjutning av dygnsrytmen är vanlig vid adhd hos både vuxna och barn och innebär att den mest ”vakna perioden” på dygnet inte infaller förrän på kvällen. Det gör att det inte känns naturligt att gå att lägga sig, när de flesta andra gör det. Denna svårighet förkortar behövlig nattlig sömntid och kan förvärra adhd-symptomen  på dagen och orsaka kronisk trötthet. Det betyder att sömn-svårigheter hos flickor och pojkar med adhd inte bara har en negativ påverkan på adhd-symptomen dagtid utan också försämrar deras livskvalitet (Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D., 2008).

Orsakerna till sömnsvårigheter vid adhd är inte helt klarlagda, men mycket talar för att både reglering av sömn och reglering av uppmärksamhet/vakenhet (arousal) styrs av delvis samma områden i centrala nervsystemet (Biederman, J., & Spencer,T., 1999). Det skulle hypotetiskt kunna innebära att när ett av de två områdena påverkas störs även det andra.

• Tourette syndrom och kroniska motoriska eller verbala tics

  

Motoriska och/eller verbala tics är vanligt förekommande vid adhd hos både flickor och pojkar, men för majoriteten av dem är ticsen inte funktionshämmade. Om flera motoriska och ett eller flera verbala tics förekommer samtidigt under minst ett år och även orsakar ett lidande för barnet eller omgivningen diagnosticeras tillståndet som Tourette´s syndrom  (TS) enligt DSM-IV (APA, 1994).  

TS debuterar vanligtvis mellan 3-7 års ålder.  Tourette syndrom kan variera i svårighetsgrad från person till person, men också från tid till annan hos samma person. En del flickor  (och pojkar) med TS kan ha flera olika motoriska och verbala tics, som kan vara så frekventa och komplexa att de påverkar skolarbetet och andra aktiviteter och även förhållanden till kamrater. Flickor och pojkar med TS och kroniska tic-tillstånd  uppvisar inte sällan samtidigt olika beteendeproblem, som ofta inbegriper adhd men också inlärningssvårigheter och tvångssyndrom (OCD). Ångestsyndrom och autism/Asperger syndrom förekommer ofta tillsammans med kroniska tics eller TS (Kadesjö, B., & Gillberg, C., 2000).

För snart 200 år sedan beskrev Jean Itard sitt första fall av TS, som var en kvinna, som p.g.a. sina svåra tics var tvungen att leva isolerat (Itard, J.M.G.,1825). Som med så många andra diagnoser har forskningen haft större fokus på pojkar med TS och endast ett fåtal studier förekommer med flickor och TS.

I en svensk studie av skolungdomar i åldern 7-15 år förekom någon form av kroniskt tic-tillstånd  eller TS hos 6,6% av de 4479 undersökta ungdomarna (Khalifa, N., & von Knorring, A-L., 2003). Förekomsten i befolkningen beräknades till 0,6%.  Fler pojkar än flickor hade kroniska tics och könskvoten var 1,6:1 (pojke: flicka). Skillnaden mellan könen var större för TS (9:1).   Najah Khalifa och Anne-liis von Knorring (2005) fann i samma studiegrupp av skolungdomar att ärftligheten för olika psykiatriska tillstånd som adhd, OCD, depression och tic-tillstånd var stor bland förstagrads släktingar till flickor och pojkar med kroniska tics-tillstånd. 

Joseph Biederman och medarbetare rapporterade om 13% av tic-tillstånd i deras klinikstudie av flickor med adhd och 3% i kontrollgruppen utan adhd (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick, E., Williamson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., 1999). Ingen skillnad i förekomst av tic-tillstånd förekom mellan flickor och pokar med adhd  och utan adhd  när  Joseph Biederman och medarbetare jämförde resultaten från flick- och pojkstudierna (Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl.,). I ” flickstudien” från Göteborg förekom kroniska tics eller TS hos 9% av flickor med adhd och inga flickor i kontrollgruppen hade några rapporterade tics (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C, 2010).

7.  Inlärningssvårigheter och skolproblem hos flickor med adhd

Inlärningssvårigheter och adhd är nära sammankopplade och det leder till olika former av skolsvårigheter för både flickor och pojkar, oavsett ålder och begåvning (Barkley, R., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K., 2006 , Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 2002; DuPaul, G.J., Jitendra, A.K., Tresco, K.E., & Vile Junod, R.E., 2006; Mayes, S.D., Calhoun, S.L., & Crowell, E.W., 2000).  De vanligaste skolsvårigheterna som har rapporterats vid adhd är: a) färre antal genomgångna skolår, b) lägre betyg i matematik och/eller svenska, c) gått om en klass och d) blivit relegerade eller avstängda från skolan. Färre tonåringar med adhd har också tagit studenten och ännu färre har tagit en akademisk examen jämfört med ungdomar utan adhd (Barkley, R.A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K.,m.fl., 2006; Loe, I.M., & Feldman, H.M., 2007). Det har också visats att personer med adhd inte når så höga studieresultat, som de borde göra utifrån sin begåvning (Massetti, G.M., Lahey, B.B., Pelham, W.E., Loney, J., Erhardt, A., Lee, E.E., Kipp, H., 2008).

Det har funnits en osäkerhet om de inlärningsmässiga svårigheterna och de lägre skolmässiga resultaten är en direkt följd av adhd symptomen, annan samsjuklighet, som utagerande beteenden/CD, eller av lägre begåvning (Daley, D.,  & Birchwood, J., 2010; Diamantopoulou, S., Rydell, AM., Thorell, L.B., & Bohlin, G., 2007; Thorell, L.B, 2007).  Två av kärnsymptomen vid adhd, överaktivitet och uppmärksamhets-svårigheter, leder till svårigheter att fokusera och uppfatta instruktioner och har av flera forskare ansetts, som de primära orsakerna till lägre skolresultat (Spira, E.G., & Fischel, J.E., 2005). Andra forskare har visat att uppmärksamhetsproblem, även om de inte är så höga att de når upp till s.k. cut-off värden för en trolig adhd-diagnos, leder till försämrade skolresultat  (Biederman, J., Monuteaux, M.C., Doyle, A.E., Seidman, L.J., Wilens, T.E., Ferrero, F., m.fl., 2004; Diamantopoulou, S., Rydell, AM., Thorell, L.B., & Bohlin, G., 2007).

Edmund Sonuga-Barke (2002)  undersökte de kognitiva bristerna vid adhd, som orsakar inlärningsmässiga svårigheter. Han visade att två paralella modeller förekommer och leder till utvecklandet av adhd symptom (Sonuga-Barke, E.J., 2002, 2003). Den ena modellen ser de exekutiva bristerna, som en förklaring till adhd-symptomen. Den andra modellen förklarar adhd symptom utifrån en annorlunda motivationsstil, som karaktäriseras av att personen har en motvilja för att skjuta upp en belöning även om den är större än en omedelbar utlovad belöning (Delayed Aversion, DA).

Joel Nigg (2005) analyserade resultat från tidigare adhd studier och fann att olika förklaringsmodeller av adhd förekom utifrån resultat från olika neuropsykologiska test varav tre av dem kortfattat kan beskrivas: 1) enbart EF brister, 2) annorlunda motivationsstil och 3) både EF-brister och annorlunda motivationsstil. Resultat har visat att när brister i de exekutiva funktionerna förekommer samtidigt med motviljan för att skjuta upp en belöning (DA)resulterar det i mer omfattande beteendemässiga svårigheter vid adhd än när enbart en av de två första bristerna förekommer var för sig (Dalen, L., Sonuga-Barke, E.J.S., Hall, M., & Remington, B., 2004).

Lisa Thorell undersökte 146 barn (54% flickor) i en genomsnittsålder på 6,4 år, med avseende på adhd symptom, brister i  EF och annorlunda motivationsstil (DA) (Thorell, L., 2007). Hon fann att brister i de exekutiva funktionerna var kopplat till uppmärksamhetssymptom och inte till överaktivitet eller impulskontrollssvårigheter. Medan en annorlunda motivationsstil var kopplat till överaktivitet och impulskontrollsbrist. Det var tydligt att uppmärksamhetssvårigheterna påverkade skolresultaten och att bristande EF påverkade både uppmärksamhetsförmågan och den språkliga och matematiska förmågan.

Erfarenheter från ”flickstudien” i Göteborg visade att för flickor med adhd blir inlärningssvårigheter sällan uppmärksammade under de första skolåren (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). Undantag är de flickor, som beter mer som pojkar och har ett utagerande beteende och får aggressiva utbrott samt har en tydlig och synlig överaktivitet. Flickor med svår dyslexi och adhd uppmärksammas också oftast under de första skolåren, men oftast är det dyslexin som står i fokus och inte adhd svårigheterna. Under högstadieåren, när kraven på inlärning och självständigt arbete ökar, ökar också risken för skolmisslyckande  och medför inte sällan frekvent skolfrånvaro för flickor med adhd. De inlärningsmässiga svårigheterna märks genom att flickan med adhd inte når  de uppsatta målen i skolan, börjar skolka samt går ut högstadiet utan godkända betyg. Dessa skolsvårigheter särskiljer dem från flickor utan adhd. I vissa fall är skofrånvaron så omfattande att målen för årskursen inte uppnås. Resultat från Joseph Biedermans fem års uppföljning av flickor med adhd i tonåren visade att i jämförelse med flickor utan adhd var det vanligare att flickor med adhd oftare gick om en klass, gick i specialklass eller fick stödundervisning och/eller blev avstängda från undervisningen  (Mick, E., Byrne, D., Fried, R., Monuteux, M., Faraone, S.V., & Biederman, J., m.fl., Epub, 2010).

I den tidigare nämnda  ”flickstudien”  från Göteborg visades också att tonårsflickor med adhd ofta var frånvarande från lektioner, ofta i de  ämnen de hade svårigheter i. Flickor med adhd i alla åldrar kom ofta för sent på morgonen eller kom inte i tid till lektionerna.  Idrott var ett av de första ämnena som flickor med adhd skolkade ifrån, vilket skilde dem från flickor utan adhd som sällan hade någon frånvaro vare sig i idrott eller under andra lektioner (Kopp, S., 2010). 

Flickor har till skillnad från pojkar i allmänhet en större önskan om att vara omtyckta av läraren och att upprätthålla en god relation till henne eller honom, vilket medför att  de försöker dölja sina svårigheter, t.ex. låtsas som de förstår vad de läser fast de inte gör det, sätter sig längst bak i klassrummet för att inte lärarna skall upptäcka att de inte kan uppgiften och hittar på ursäkter för att de inte hunnit utföra läxan (Nadeau, K., Littman, E., & Quinn, P., ”Flickor med ADHD” Studentlitteratur, 2002).

I en undersökning om hur förekomsten av adhd och brister i de exekutiva funktionerna (EF) påverkade skolresultaten hos barn och ungdomar av båda könen (54% flickor och 46% pojkar)  med och utan adhd framkom att  deltagarna med adhd och samtidigt brister i de exekutiva funktionerna hade sämre skolresultat än de med adhd utan brister i de exekutiva funktionerna (Biederman, J., Monuteaux, M.C., Doyle, A.E, Seidman, L.J.,Wilens, T.E., Ferrero, T., m.fl., 2004). De flickor och pojkar som enbart hade  brister i de exekutiva funktionerna men inte adhd hade inga skolsvårigheter.

Sofia Diamantopoulou och kollegor  visade att de skolbarn, som hade störst svårigheter med skolarbetet och var mest i behov av stödinsatser var de som hade både adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist tillsammans med brister i de exekutiva funktionerna (Diamantopoulou, S., Rydell, AM., Thorell, L.B., & Bohlin, G., 2007).  Dessa fakta, att adhd med i huvudsak uppmärksamhetsproblem och EF-brister ger större inlärningssvårigheter än adhd-symptom som överaktivitetet och impulskontrollsbrist innebär att det krävs en förändring i synen på vilka barn, som behöver mest stödinsatser i skolan och vilka stödinsatser, som är effektivast mot skolrelaterade svårigheter (Daley, D., & Birchwood, J., 2010). Både klinisk erfarenhet och aktuell forskning har visat att lärare är mer oroade över och angelägna om att få till stånd åtgärder för elever med ett störande och utagerande  beteende än för de elever, som har nedsatta skolresultat men utan uppenbara problem med överaktivitet och/eller impulsiva beteendeutbrott (DuPaul, G.J., 2006).

George DuPaul och medarbetare jämförde flickor och pojkar med adhd och fann inga tydliga skillnader i deras  skolsvårigheter, men när flickor med adhd jämfördes med flickor utan adhd förelåg en större funktionsnedsättning än när pojkar med adhd jämfördes med pojkar utan adhd (DuPaul, G.J., Jitendra, A., Tresco, K., & Vile Junod, R.E.,  2006).

I de jämförande studierna med flickor och pojkar med adhd, som undersökt  skolsvårigheter visade Joseph Biederman och Erik Mick med kollegor  (2002) i deras  klinikstudie att  flickor med adhd hade mindre inlärningssvårigheter än pojkar med adhd. Även resultaten från en befolkningsstudie från Australien visade att pojkar med adhd kombinerad form fungerade sämre resultatmässigt i sina studier än flickor med motsvarande adhd form (Graetz, B., Sawyer, M., & Baghurst, P., 2005). Pojkar med adhd var också mer beteendemässigt störande för lärarna. I José Bauermeisters befolkningsstudie hade flickor och pojkar med adhd  lika stora skolsvårigheter men disciplinära åtgärder, som relegering, var enbart riktade till pojkar med adhd (Bauermeister, J.J, Shrout, P.E., Chávez,  L., Rubio-Stipec, M., Ramirez, R., Padilla, L., m.fl., 2007).

Resultat från de flesta studier, där man jämfört flickor med och utan adhd har visat på måttliga till svåra problem med att klara av målen i skolan för flickor med adhd (Biederman, J., Faraone, S.V., Mick, E., Williamson, S., Wilens, T.E., Spencer, T.J., m.fl., 1999; Doyle, A., Faraone, S.V., DuPre, E.P., & Biederman, J., 2001; Hinshaw, S.P., 2002; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010:  Rucklidge , J., & Tannock, R., 2001).

Olika språkligt kopplade inlärningssvårigheter förekommer ofta tillsammans med adhd såsom avkodningssvårigheter (dyslexi) och läsförståelseproblem, som båda påverkar inlärningsförmågan i flera ämnen. I ”flickstudien” från Göteborg  hade  41% av flickor med adhd i  7-16 års ålder (IQ ≥ 80) inte nått målen i svenska språket och 50% hade inte nått målen i matematik jämfört med att alla flickor utan adhd hade nått dessa mål (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

I femårsuppföljningen från Joseph Biedermans klinikgrupp undersöktes hur studieresultaten påverkades av diagnosen uppförandestörning (CD) hos tonårsflickor med och utan adhd. Vid 16,7 års ålder hade flickor med adhd och samtidig uppförandestörning (CD) oftare skolsvårigheter och 39% av dem hade gått om en klass jämfört med 9 % bland flickor med enbart CD utan adhd (Monuteux, M.C., Mick, E., Faraone, S.V., & Biederman, J.,  2007). I gruppen  flickor med enbart adhd hade 23 % gått om en klass. Flickor med adhd och CD hade  större svårigheter med både matematik, läsning och skrivning jämfört med flickor med enbart en adhd diagnos. På begåvningstest presterade flickor med adhd och samtidig CD lägre än flickor med enbart adhd och bäst presterade flickor utan adhd.

Skolan är en arena för inlärning, men också en plats för att få uppmärksamhet och ha och utveckla socialt samspel med andra. En del pedagogiska forskare har undersökt hur flickor respektive pojkar oavsett diagnos bemöts i skolan av lärare. De har undersökt hur mycket tid lärarna ger till eleverna  och vilken hjälp de får. Resultat har visat att flickor får mindre uppmärksamhet än pojkar samt att flickor är mindre populära bland lärare ju äldre de är jämfört med pojkar (Wernersson, I., 1977, Öhrn, E., 1990, 2002). Berit Langlete Hage (1999) såg i sin studie från Norge att flickor med adhd, som  av lärarna hade bekräftade stora inlärningssvårigheter fick mindre hjälp än pojkar, som inte hade lika stora svårigheter. Många andra studier har visat att lärare inte ser flickors adhd svårigheter lika ofta som de ser pojkars adhd problem (Derks, E., Hudziak, J., & Boomsma, D., 2007; Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005).

I klassrummet, i korridorerna och på skolgården pågår ett samspel mellan eleverna. För många flickor med adhd är det en extra utmaning eftersom de har svårare med att får kamratrelationer att fungera än andra flickor utan adhd. Katja Gillander Gådin gjorde en kvalitativ studie över flickors och  pojkars olika strategier för att förhandla om makt och inflytande över varandra i skolan genom att intervjua elever under fem års tid i en stad i norra Sverige (Gillander Gådin, K., & Hammarström, A., 2000). Intervjuerna med eleverna gjordes när de gick mellan andra och femte klass. Katja Gillander Gådin beskrev att flickor valde att skapa allianser med varandra för att få inflytande (makt), medan pojkar använde sig av att bemästra andra genom att behandla dem illa, säga att de själva  var de ”normala”, bete sig utagerande, anklaga flickorna och vände sig enbart till pojkar. Denna studie visade att det i den sociala skolmiljön föreligger könsmässiga omständigheter, som kan leda till en ökad stressituation för alla flickor, men att flickor med adhd, som redan har stora svårigheter med socialt samspel blir än mer utsatta  genom brist på inflytande och  makt.

I skolan förekommer också ofta mobbing. Många flickor med adhd har utsatts för mobbing i skolan, vilket ofta har fått djupgående konsekvenser. I Torunn Nøvik och kollegors (2006) kartläggning av adhd fann de att 32% av flickor  och 39% av pojkar var involverade i mobbing. Flickor var oftast enbart mobbningsoffer medan pojkar både mobbade och var offer för mobbing. I ”flickstudien” från Göteborg hade varannan flicka i skolåldern med adhd varit mobbade eller var mobbade i jämförelse med 7% av jämnåriga flickor utan adhd (Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010).

8. Kognitiv funktion och exekutiva funktioner hos flickor med adhd

Bild

Den kognitiva förmågan eller förmågan till problemlösning kan mätas med någon form av begåvningstest. De vanligaste testen, som används vid bedömning av den kognitiva förmågan vid adhd-utredningar är någon av Wechsler-skalorna: WPPSI för förskolebarn, WISC-IV för skolbarn  och WAIS-IV för vuxna. Begåvningstestet är uppdelat i fem index, som mäter olika kognitiva förmågor eller typer: a) verbalt index, b) visuospatialt index, c) arbetsminnesindex, d) fluid index och e) snabbhetsindex (Wechsler Intelligence Scale for Children forth edition, 2007, Psykologiförlaget). Vid adhd är det vanligt förekommande med en s.k. ojämn begåvningsprofil av dessa fem faktorer och inte sällan ligger arbetsminnesdelen och snabbhetsfaktorn lågt. Det innebär att flickan eller pojken med adhd t.ex. kan ha svårt med att komma ihåg saker i flera led och att hon eller han behöver längre tid för att utföra en uppgift än för någon utan adhd.

När den kognitiva förmågan mäts med begåvningstest, är den oftast något lägre  hos flickor och pojkar med adhd i jämförelse med jämnåriga barn utan adhd från både  klinik- och populationsstudier (Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V.A., m.fl., 2005, Hinshaw, 2002, Rucklidge & Tannock, 2001, Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010). I de tidiga klinikstudierna från 90-talet visade resultaten att flickor med adhd hade lägre begåvning än pojkar med adhd (Gaub, M., & Carlson, C.L., 1997, Gershon, J., 2002). Dessa fynd förklarades av att de flickor som remitterades för utredning hade större svårigheter och funktionsnedsättningar än pojkar, som remitterades för liknande utredning. Denna skillnad i begåvning mellan flickor och pojkar med adhd har inte kunnat verifieras i senare studier  (Biederman, J., Kwon, A., Aleardi, M., Chouinard, V-A., Marino, T., Cole, H., Mick, E., m.fl., 2005; Yang, P., Jong, Y.J., Chung, L.C., & Chen, C.S., 2004). Pojkar med adhd, som kom för utredning, beskrevs som s.k. vanliga ”adhd-pojkar”, medan flickor, som utreddes för adhd var  ovanliga eller otypiska ”adhd-flickor” (Gaub, M. & Carlson, C., 1997).

De exekutiva funktionerna (EF) är en viktig del i den kognitiva förmågan och har en central roll vid adhd. De exekutiva funktionerna påverkar både förmågan till flexibelt  tänkande och agerande och är viktiga för att utveckla både ett målmedvetet och målinriktat beteende hos en person (Anderson, P., Jacobs, R., & Anderson, V., 2008. ”Executive functions and the frontal lobes”. New York, NY: Psychology Press).  De exekutiva funktionerna kan indelas i tre olika typer: a) uppmärksamhetskontroll, b) förmågan att sätta upp mål, som inbegriper planering, initiativtagande, problemlösning och strategiskt beteende) och c) kognitiv flexibilitet, som omfattar arbetsminne, självstyrning och självreglering  (Ellison, P.A.T., 2005. School neuropsychology of attention-deficit/hyperactivity disorder. In R.C. D´Amato, E. Fletcher-Janzen, &C.R.Reynolds (Eds.), “Handbook of school neuropsychology” (pp. 460-468). Hoboken, NJ: Wiley. Gershon, J., 2002).

Forskning har visat att svagheter i de exekutiva funktionerna är starkt relaterade till adhd hos båda könen och förekommer hos både individer med adhd kombinerad form och adhd med huvudsakligen uppmärksamhetsbrist (Frazier, T.W., Deamaree, H.A., & Youngstrom, E.A., 2004; Qian, Y., Shuai, L., Cao,Q., Chan, R.C.K., & Wang, Y., 2010; Hinshaw, S.P., Carte, E.T., Sami, N., Treuting, J.J., & Zupan, B.A., 2002; Nigg, J., Blaskey, L., Huang-Pollock, C., & Rappley, M., 2002).

Resultat från en meta-analys visade att brister i de exekutiva funktionerna inte är en tillräcklig förklaring till diagnosen adhd och den heterogena bild, som symptomen ger upphov till (Willcutt, E.G., Doyle, A.E., Nigg, J.T., Faraone, S.V., & Pennington, B.F., 2005).  Exekutiva funktionsnedsättningar förekommer inte enbart vid adhd utan också vid andra tillstånd, som autism, Tourette syndrom, schizofreni och uppförandestörning (CD). Flera studier har också visat att alla personer med adhd inte har  brister i de exekutiva funktionerna (Hinshaw, S.P., Carte, E.T., Sami, N., Treutig, J.J., & Zupan, B.A., 2002; Nigg, J., Blaskey, L., Huang-Pollock, C., & Rappley, M., 2002).

De flesta studier, som har undersökt exekutiva funktioner har inte funnit några könsskillnader i resultaten från olika tester (Gershon, J., 2002; Rucklidge, J., & Tannock, A.M., 2002; Seidman, L.J., Biederman, J., Monuteux, M.C., Valera, E., Doyle, A.E., & Farone, S.V., 2005). Några studier har dock visat att flickor med adhd  hade bättre impulskontroll än pojkar med adhd (Newcorn, J.H., Halperin, J.M., Jensen, P.S., Abikoff, H.B., Arnold, L.E., Cantwell, D.P., m.fl., 2001; Lookwood, K.A., Marcotte, A.C., & Stern, C., 2001; Rucklidge, J., 2006). I en studie framkom att flickor och pojkar med adhd hade lika stora problem med planering och impulskontrolI, men att testresultatens profil skilde sig åt mellan könen (O´Brien, J., Dowell, L.R., Mostofsky, S., & Mahone, E.M., 2010). I Lisa Berlins avhandling om impulskontroll, överaktivitet/adhd och exekutiva funktioner hos förskolebarn (”The role of inhibitory control and hyperactivity /ADHD”, Uppsala universitet, 2003) visade hon att överaktiva pojkar hade lite svårare att hämma impulser än överaktiva flickor.

Larry Seidman  och kollegor jämförde 101 flickor och 103 pojkar med adhd i åldrarna 9-12 år och 13-17 år med jämnåriga barn och tonåringar utan adhd i en studie där flera olika EF-test användes (Seidman, L.J., Biederman, J, Monuteux, M.C., Valera, E.,Doyle, A.E., & Faraone, S.V., 2005). Både flickor och pojkar med adhd presterade betydligt sämre på de EF-testerna än de barn och ungdomar som inte hade adhd. Däremot förekom ingen skillnad mellan könen och de uppmätta nedsättningarna i de exekutiva funktionerna förändrades inte med åldern utan var  de samma från barndomsåren upp i tonåren för både flickor och pojkar.

I en jämförande studie mellan flickor och pojkar med adhd i skolåldern undersöktes   de exekutiva funktionerna och resultaten korrelerades med  hur accepterade de var av kamrater i skolan (Diamantopoulou, S., Rydell, A.M., Thorell, L.B., & Bohlin, G., 2007). Resultaten från studien visade att flickor med adhd och samtidiga brister i de exekutiva funktionerna var mindre accepterade av kamrater än pojkar med lika stora svårigheter.

I några studier har jämförelser gjorts med flickor med och utan adhd och  eventuella EF-funktionsbrister. Flickor med adhd hade mycket hade större EF-svårigheter än flickor utan adhd (Castellanos, F.X., Marvasti, F.F., Ducharme, J.L., Walter, J.M.,Israel, M.E., Krain, A., m.fl., 2000; Seidman, L.J., Biederman, J, Monuteux, M.C., Valera, E.,Doyle, A.E., & Faraone, S.V., 2005). I Stephen Hinshaw och medarbetares  sommarferiestudie med flickor med adhd förekom mer omfattande problem med planeringsförmåga, impulskontroll och snabbhet jämfört med flickor utan adhd  (Hinshaw, S.P., Carte, E., Sami, N., Treutig, J.J., & Zupan, B.A., 2002).

Stephen Hinshaws grupp av flickor följdes upp fem år efter första utredningstillfället med en neuropsykologisk undersökning och det framkom att adhd under barndomsåren talade för fortsatta neuropsykologiska och exekutiva brister i tonåren (Hinshaw, S., Carte, E., Fan, C., Jassy, J., m.fl. 2007). I en annan studie med samma grupp flickor analyserades hur de tidigare uppmätta EF- resultaten påverkat flickors sociala förmåga och skolprestationer fem år senare (Miller, M., & Hinshaw, S.P., 2010). Det framkom att EF-brister påverkade alla flickor oavsett adhd diagnos på ett liknande sätt, men flickor med adhd med nedsatta exekutiva funktioner fungerade sämre på en global nivå uppmätt med Global Assessment of Functioning scale (GAF) jämfört med flickor utan adhd (DSM-IV, APA, 1994).

 I en annan uppföljande studie undersöktes EF och adhd hos tonårsflickor, fem år efter första undersökningen, och de nya testresultaten jämfördes med resultaten från originalstudien. Vid första undersökningstillfället hade 79,7% av flickor med adhd en nedsättning i de exekutiva funktionerna och denna nedsättning kvarstod fem år senare hos samma grupp flickor (Biederman, J., Petty, C.R.,  Doyle, A.E., Spencer, T., Henderson, C.S., Marion, B., m.fl., 2008).

Exekutiva funktioner påverkar många funktioner i vardagen. En av dessa vardagliga funktioner, som forskare undersökt hos personer med adhd är bilkörning (Thompson,  A.L., Molina, B.S., Pelham, W.E., & Gnagy, E.M., 2007).

I en rapport från National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA)  från USA (1997) framkom att i den undersökta ungdomspopulationen körde 6,7% bil och av dessa orsakades  14% av trafikolyckorna med dödlig utgång av ungdomar.  Tidiga studier har visat att både brister i erfarenhet av att köra bil, alkohol- och/eller drogpåverkan och familjerelaterad stress är associerade med trafikolyckor (Brown, R.C., Sanders, J.M.,  & Schonberg, S.K., 1986). Även andra faktorer, både beteendemässiga och känslomässiga problem, som låg frustrationstolerans, ilska, ”sensation seeking”, impulsivitet och hög energinivå påverkar körförmågan negativt (Donovan, D.M., Marlatt, G.A., & Salzberg, P.M., 1983). Dessa beteenden och känsloreaktioner förekommer tämligen ofta vid adhd och gör att både ungdomar och vuxna med adhd har en ökad risk för att råka ut för både mindre och allvarligare trafikincidenter (Barkley, R., Guevremont, D.C., Anastopoulos, A.D., DuPaul, G.I., & Shelton, T.L., 1993; Barkley, R., Murphy, K.R., DuPaul, G.I., & Bush, T., 2002).

Förhållandevis få kvinnor har deltagit i de studier, som undersökt sambandet mellan adhd och bilkörningsförmåga,  trafikförseelser och trafikolyckor. I en studie från Nya Zeeland (Nada-Raja, S., Langley, J.D., McGee, R., Williams, S.M., Begg, D., & Reeder, A.I., 1997) intervjuades ungdomar vid 15 och 18 års ålder och trafikregistret granskades. Både flickor och pojkar med adhd och uppförandestörning (CD) rapporterade fler trafikförseelser och trafikolyckor än ungdomar utan dessa två tillstånd. Hos pojkar förekom ingen skillnad i antalet trafiktillbud mellan adhd och CD diagnoserna. Däremot rapporterade flickor med adhd mer självförvållade kollisioner än flickor med CD och flickor utan adhd.

När det gäller insatser för att förbättra de exekutiva funktionerna hos flickor (och pojkar) med adhd behövs speciella pedagogiska  och/eller andra behandlingar. Centralstimulerande farmaka, som används för behandling av kärnsymptomen vid adhd, har inte visat sig ha tillräcklig god effekt på brister i de EF. Det är därför viktigt att de utredningar av flickor med adhd, som utförs kan klargöra i vilken omfattning det föreligger EF-brister eller inte, för att bättre kunna anpassa behandlingsstrategier och eventuella implementeringar i skolmiljön  och i andra vardagssituationer.

9. Sociala samspelssvårigheter hos flickor med adhd

Den sociala relationsförmågan påverkas av adhd hos både flickor och pojkar och hos vuxna (Arcia, E., & Conners, C.K., 1998, Barkley, R., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K., 2006, Blachman, D.R., & Hinshaw, S.P., 2002, Greene, R.W., Biederman, J., Faraone, S.V, Monuteaux, M.C, Mick, E., DuPre, E., m.fl., 2001, Hinshaw, S.P., 2002, Mikami, A.Y., & Hinshaw, S.P., 2003, Mikami, A.Y., 2010, Rucklidge, J., 2008, Thurber, J.R., Heller, T.L., & Hinshaw, S.P., 2002,). Även om sociala relationssvårigheter inte ingår i de diagnostiska kriterierna för adhd är de kamratsvårigheter som flickor och pojkar med adhd möter vanligt förekommande och i många fall djupgående (Hoza, B., 2007).

Social kompetens är utvecklingsmässigt en viktig del i barns förmåga av att klara sig själva samt att kunna  anpassa sig inför framtidens krav.  Att på ett ömsesidigt sätt samspela med kamrater medverkar till utvecklandet av en positiv självkänsla och krävs för att bli accepterad av andra (Wilson, J,M., & Marcotte, A,,C., 1996).

I en tidig studie på 1980-talet framkom att flickor med adhd redan i förskoleåldern blev uteslutna ur kamratgruppen (Berry,C.A., Shaywitz, S.,E., & Shaywitz, B., A.,1985). Några år senare visade Wade Horn att utagerande flickor med adhd, var mindre accepterade av kamrater än pojkar med adhd och samma utagerande beteende (Horn, W. F., Wagner, A.E., & Ialongo, N., 1989).

Det sociala samspelet innebär flera och större utmaningar för flickor och pojkar med adhd än för jämnåriga kamrater utan adhd (Greene, R.W., Biederman, J., Faraone, S.V., Monuteaux, M.C., Mick, E., DuPre, E., m.fl., 2001; Marton, I., Wiener, J., Rogers, M., Moore, C., & Tannock, R., 2009, Cunningham, C.E., & Boyle, M.H., 2002).

De sociala interaktionsproblem, som har undersökts i olika adhd-studier är: a) uteslutning av kamrater, b) kamratsvårigheter, c) verbal/relationell och fysisk aggressivitet, d) socialt tillbakadragande, e) vänskapsrelationer, och f) mobbing.

Tillsammans med kamrater blir flickor med adhd ofta alltför intensiva, har svårt för att vänta på sin tur, går lätt upp i varv, har svårt att avsluta en lek, kastar ur sig ord utan att tänka sig för och byter ofta aktiviteter. Andra flickor utan adhd märker tidigt i kontakten att något är annorlunda hos flickor med adhd. Flickor med adhd kan också säga saker som inte har hänt i verkligheten (konfabulera). Många gånger föredrar flickor med adhd att leka med yngre barn, dels för att de då kan styra leken lättare och dels är leken enklare och kräver inte lika mycket koncentration och socialt samspel. Andra flickor med adhd väljer att leka eller vara med pojkar eftersom deras sätt att leka och umgås på är mer fysiskt och mindre inriktat på samtal och relationer. Inte sällan blir flickor med adhd kallade för pojkflickor, när de väljer mer fysiskt aktiva lekar och när deras val av lek mer liknar pojkarnas.  

Stor betydelse för många flickor med adhd har den verbala aggressiviteten och dess konsekvenser. Forskning om könsskillnader och aggressivt beteende har visat att hos flickor i allmänhet är den vanligaste formen av aggressivitet  verbal eller relationell (exempelvis, reta någon, kalla någon för fult namn, baktala eller håna) medan pojkars aggressivitet oftare är både fysisk och verbal  (Björkqvist, K.,1994, Maccoby, E.E., ”The Two Sexes: Growing Up Apart, Coming Together,” Cambridge: MA: Belknap Press of Harvard University Press; 1998; Maccoby, E.E., & Jacklin, C.N.,”The Psychology of Sex Differences”. Stanford, CA, US: Stanford University Press, 1974).

I en klassrumsstudie, jämfördes 7-9 åriga flickor och pojkar med adhd kombinerad typ med klasskamrater utan adhd diagnos (Abikoff, H.B., Jensen, P.S., Arnold, L.E., Hoza, B., Hechtman, L., Pollack, S., m.fl., 2002). Pojkar med adhd var betydligt mer fysiskt och verbalt aggressiva och var oftare inblandade i konflikter än flickor med adhd. Flickor med adhd var å andra sidan mer verbalt aggressiva än flickor utan adhd.

Christine Zalecki & Stephen Hinshaw (2004)  visade att flickor med adhd kombinerad form var både fysiskt och verbalt mer aggressiva än flickor med den dominerande uppmärksamhetsformen av adhd, vilka i sin tur var betydligt mer verbalt aggressiva än flickor utan adhd.   Den verbala eller relationella aggressiviteten, bidrog till att jämnåriga  flickor drog sig för att välja flickor med adhd som kamrat. 

Resultat från den amerikanska behandlingsstudien ”MTA” av 7-9 åriga barn med adhd (79% pojkar, 21% flickor) visade att över 50% av flickor och pojkar med adhd var uteslutna ur kamratgemenskapen jämfört med 10-15% av barnen utan adhd och mycket få barn med adhd ansågs vara populära av kamrater (Hoza, B., Mrug, S., Gerdes, A.C., Hinshaw, S.P., Bukowski, W.M., Gold, J.A., m.fl., 2005).

Andra studier har visat att flickor med adhd, har större sociala interaktionssvårigheter än pojkar med adhd (Rucklidge, J., & Tannock, R.M., 2001; Young, S., Chadwick, O., Heptinstall, E., Taylor, E., & Sonuga-Barke , E., 2005; Berry, C.A., Shaywitz, S.E., & Shaywitz, B.A.,1985; Langlete Hage, B., 1999). I en annan studie framkom lika stora kamratsvårigheter hos flickor och pojkar, men att de skiljde sig åt beroende på miljö och sammanhang (Greene, R.W., Biederman, J., Faraone, S., Monuteaux, M.C., Mick, E., DuPre, E., m.fl., 2001).  Flickors kamratproblem var mest märkbara på fritiden, medan pojkar hade större problem i skolan.

Stephen Hinshaws forskargrupp vid Berkeley universitet, USA, har i många studier undersökt och jämfört flickor med och utan adhd och deras sociala svårigheter.  I originalstudien, som var en fem veckors sommarferievistelse, noterades att flickor med adhd hade färre kamrater, var mindre omtyckta av vuxna och jämnåriga, var mer mobbade samt var mer uteslutna ur kamratgemenskapen än flickor utan adhd (Mikami, A.Y., & Hinshaw, S.P., 2003, Mikami, A.Y., 2010). Andra resultat från samma grupp flickor med adhd visade att de också avvisades oftare av klasskamrater och de var också oftare ensamma i jämförelse med flickor utan adhd (Blachman, D.R., & Hinshaw, S.P., 2002). I en annan studie från samma grupp flickor med och utan adhd undersöktes deras förväntningar på andra kamrater (Thurber, J.R., Heller, T.L., & Hinshaw, S.P., 2002).  Flickor med adhd hade oftare negativa förväntningar på andra kamrater i jämförelse med flickor utan adhd.

Flickor med adhd kombinerad form har också visat sig ha svårare att behålla vänner än flickor med adhd med huvudsakligen uppmärksamhetsstörning, men flickor med uppmärksamhetsstörning  var däremot mer isolerade (Blachman, D.R., & Hinshaw, S.P., 2002, Hinshaw, S.P., 2002). Typ av adhd visade sig också påverka kamraternas omdöme. Flickor med adhd kombinerad form hade mer negativa omdömen från kamrater och fick nästan inga positiva lovord. Om flickor med huvudsakligen uppmärksamhetssvårigheter också var verbalt aggressiva blev de lika lite omtyckta som flickor med adhd kombinerad typ (Thurber, J.R., Heller, T.L., & Hinshaw, S.P., 2002).

Flickor, som har stora uppmärksamhetsproblem har ofta svårt att uppfatta information från kamrater tillräckligt snabbt, vilket bidrar till att de lätt hamnar utanför i kamratgruppen och inte hänger med i de samtal, som pågår. I ”flickstudien” från Göteborg framkom att flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist i tonåren inte sällan satt hemma med föräldrarna utan kamrater, vilket särskilde dem i många fall från  tonårsflickor med adhd kombinerad typ, som oftare var ”ute på stan” med olika mer eller mindre nära kamrater (Kopp, S., 2010).

De mer omfattande sociala problemen och därmed den större sårbarheten för flickor med adhd har förklarats av det feminina umgängessättet. Det sättet kräver en högre grad av ömsesidighet, inkännande och inlyssnande än det maskulina umgängessättet (Maccoby E.E., 1998, ”The Two Sexes: Growing Up Apart; Coming Together”, Cambridge: MA: Belknap Press of Harvard University Press; 1998;; Young,S., Heptinstall, E., Sonuga-Barke, E., Chadwick, O., & Taylor, E., 2005). Ju äldre flickor är desto mer krävs det av dem i det sociala samspelet med kamrater, som att exempelvis  tala om sina egna och andras känslor (Maccoby, E.E., 2001). För att kunna göra det behövs koncentration och uthållighet samt en god reflektionsförmåga, egenskaper som för många flickor med adhd inte alltid är möjliga att uppnå i samma ålder, som för flickor utan adhd  (Mikami, A.Y., & Hinshaw, S.P., 2003; Young, S., Heptinstall, E., m.fl., 2005).  

Den verbala aggressiviteten ökar i tonåren hos flickor, oavsett adhd eller inte. Men hos en del flickor med adhd är den verbala aggressiviteten ett problem redan i tidig skolålder och påverkar deras relationer till kamrater, lärare och föräldrar (Abikoff, H.B., Jensen, P.S., Arnold, L.E., Hoza, B., Hechtman, L., Pollack.S., m.fl., 2002; Thurber, J.T., Heller, T., & Hinshaw, SP., 2002). Den mer uttalade verbala aggressiviteten hos en del tonårsflickor har beskrivits, som extra påfrestande för framförallt mödrar till flickor med adhd (Hallberg, U., Klingberg, G., Reichenberg, K., & Möller, A., 2008). När tonårsflickor med adhd är verbalt aggressiva och säger oförskämdheter i skolan bedöms dera sätt att agera inte sällan av lärare, som endast tonårsproblem och inte som ett möjligt adhd beteende.

Få studier har studerat vänskap och vänskapsrelationer hos flickor eller pojkar med adhd, men i den uppföljande MTA-studien (79% pojkar, 21% flickor) hade flickor och pojkar med adhd  lika stora svårigheter med att utveckla vänskapsrelationer  och behålla vänner (Hoza, B., Gerdes, A., Mrug, S., Hinshaw, S.P., Bukowski W.M., Gold, J.A., m.fl., 2005). Resultaten visade att 56% av ungdomar med adhd inte hade någon vän, jämfört med 32% i kontrollgruppen utan adhd. Dara Blachman och Stephen Hinshaw (2002) fann i sin studie av skolflickor med adhd att de hade mindre stabila vänskapsrelationer, med sämre kvalitét och att de hade fler konflikter med varandra, än vad flickor utan adhd hade. Flickor med adhd valde också oftare en annan flicka med adhd som sin kamrat.

För att utveckla vänskap krävs en förmåga att kunna göra avslöjanden om sig själv, utrycka omsorg och beundran och att vara trygg eller bekväm med intimitet  (Asher, S.R., Parker, J.G., Walker, D.L., ”Distinguising friendship from acceptance. Implications for interventions and assessment.” In Bukowski, WM., Newcomb, A.F., editors: “The company they keep. Friendship in childhood and adolescence”. Camebridge University Press; New York, 1996. p. 366-405).  Det  är också viktigt att kunna lösa konflikter på ett jämlikt sätt och visa empati för den andres perspektiv. Dessa krav, att både kunna skapa och sedan uppnå hållbara vänskapsrelationer är för många flickor med adhd en stor utmaning och inte så lätta att förverkliga.

Amori Yee Mikami (2010) undersökte aktuell kunskap om förhållandet mellan adhd och vänskapsrelationer i sin översiktsartikel. Hon förespråkade riktade interventioner till flickor och kvinnor med adhd ”för att uppnå lyckosamma vänskapsrelationer”. Hon ansåg att dessa interventioner borde fokusera på att lära ut att välja ”bra” vänner, hur man umgås för att skapa långvariga vänskapsrelationer samt också involvera föräldrarna i behandlingsinsatserna.

I en familj, där dottern har adhd påverkas relationerna i familjen av de olika påfrestningar, som adhd-symptomen hos flickan innebär. Tara Peris & Stephen Hinshaw (2003) studerade föräldrarelationen genom att mäta ”expressed emotions” hos mödrar och fäder till flickor  med adhd och till flickor utan adhd. Resultaten visade att föräldrar till flickor med adhd oavsett adhd-typ oftare använde sig av både kritik och alltför stor känslomässig involvering än till flickor utan adhd. I Dara Babinski och medarbetare uppföljande studie av unga kvinnor, 20 år gamla, med diagnosticerad adhd i barndomen och jämnåriga kvinnor utan adhd, framkom att relationen till föräldrar och främst till mödrar och till syskon påverkades negativt (Babiski, D., Pelham, W.E.,Jr. Molina, B.S., Gnagy, E.M., Waschbusch, D.A., Yu, J., m.fl., Epub. 2010).

Upplevelsen av stress är ofta hög hos föräldrar till döttrar med adhd och mest markant hos mödrar till flickor med adhd har både forskningsresultat och egna kliniska erfarenheter visat (Hallberg, U., Klingberg, G., Reichenberg, K., & Möller, A., 2008). I en epidemiologisk studie  undersöktes stressen hos mödrar med barn, som hade adhd. Det framkom att den upplevda stressen hos mödrarna var  starkt kopplad till själva adhd diagnosen och mest stress upplevde mödrar till söner med adhd, medan mödrar till döttrar med adhd upplevde något mindre stress (Bussing, R., Gary, F.A., Mason, D.M., Leon, C.E., Sinha, K., & Garvan, C.W., 2003).  

Tidiga studier har visat att risken för dålig prognos är ökad om man som barn har blivit utstött ur kamratgemenskapen, även om man inte har adhd och att risken för att utveckla ett aggressivt beteende, depression, ångest och/eller missbruk ökade (Parker, JG., & Asher, SR., 1987). Senare studier har visat att flickor med adhd, som i barndomen var avvisade av kamrater misslyckades mer med skolarbetet i tonåren, hade mer emotionella symptom, mer utagerande beteende samt oftare bulimi än de flickor med adhd som inte hade avvisats av kamrater (Mikami, A.Y., & Hinshaw, S P.,  2006; Mikami, A Y., Hinshaw, S P., Patterson, K.A., & Lee, J,C., 2008).

I Susan Youngs uppföljande studie av överaktiva flickor och pojkar visade hon att de sociala svårigheterna hos överaktiva flickor orsakade större negativa konsekvenser för dem än för överaktiva pojkar och att de sociala svårigheterna påverkade förlopp och prognos upp i ung vuxen ålder (Young, S., Chadwick, O., Heptinstall,  E., Taylor, E., & Sonuga-Barke, E., 2005; Young, S., Heptinstall, E., Sonuga-Barke, E., Chadwick, O., & Taylor, E., 2005). De negativa konsekvenserna av överaktiviteten, som de beskrev, inbegrep ineffektiva s.k. ”coping strategier”, brist på stödjande sociala nätverk och brist på tillit i sociala relationer.  Dessa resultat visade på ett specifikt behov av att utveckla genderspecifika behandlingsmetoder med inriktning på att förbättra den sociala förmågan hos flickor och kvinnor med adhd på ett liknande sätt som Amori Yee Mikami föreslog i sin i artikel om vänskap från 2010.

10. Självkänsla och självmedvetenhet hos flickor med adhd

Att ha adhd innebär inte sällan att flickor, pojkar och vuxna också har en orealistisk självuppfattning (illusiory bias) (Owens, J.S., & Hoza, B., 2003). Det  innebär att flickor eller pojkar överskattar sina skolprestationer och/eller sociala förmågor (Hoza, B., Gerdes, A.C., Hinshaw, S.P., Arnold, L.E., Pelham, W.E. Jr., Molina, B.s., m.fl., 2004; Treuting, J.J., & Hinshaw, S.P., 2001). Julie Sarno Owens och Betsy Hoza  (2003) visade att 9-12 åriga flickor och pojkar med överaktiva och impulsiva adhd-symptom övervärderade sina skolprestationer i läsning och matematik mer än de barn som hade adhd med i huvudsak uppmärksamhetssvårigheter och ännu större var skillnaden gentemot flickor och pojkar utan adhd.  Det framkom att det främst var överaktiviteten och impulskontrollsproblemen, som medförde en övervärdering av skolprestationerna. I denna studie övervärderade flickor med adhd kombinerad typ sina skolprestationer mer än pojkar med samma adhd typ. Flera studier har sammankopplat förmågan att ha en realistisk uppfattning om sig själv och sina problem, ”illusiory bias”, med brister i de exekutiva funktionerna (Ownsworth, T.L., McFarland, K., & Young, R.M., 2002).

I samband med adhd- utredning och användning av självskattningsformulär av adhd-symptom och olika färdigheter är det viktigt att ta hänsyn till eventuell ”illusiory bias” och så långt som möjligt inhämta anhörigas eller andra närstående personers bedömningar.  Dara Babinski och medarbetare beskrev denna problematik i deras uppföljningsstudie, där föräldrarna såg mycket större svårigheter än vad den unga kvinnan med adhd själv såg (Babinski, D.E., Pelham, W.E.Jr. Molina, B.S., Gnagy, E.M., Waschbusch, D.A., Yu, J., m.fl., Epub. 2010).

Kamratrelationer har en stor betydelse och att misslyckas med att utveckla kamratrelationer och att under lång tid vara ensam utan vänner riskerar att påverka självkänslan negativt. Förmågan att utveckla en god självkänsla är i många fall beroende av vår upplevelse av goda kamratgemenskaper.

I en tidig klinikstudie från 1980-talet undersöktes självkänslan hos 6-14 åriga flickor med och utan adhd och resultaten visade att flickor med adhd hade lägre självkänsla än flickor utan adhd (Berry, C.A., Shaywitz, S.E., & Shaywitz, B.A., 1988). Senare studier visade att tonårsflickor med adhd upplevde lägre självkänsla än tonårspojkar med adhd (Rucklidge, J., & Tannock, R.M., 2001, Quinn, P., & Wigal, S., 2004). Även i vuxenstudier har kvinnor med adhd rapporterats uppleva lägre självkänsla än män med adhd  (Arcia, E., & Conners, C.K., 1998). Däremot framkom ingen tydlig könsskillnad hos vuxna med adhd ifråga om upplevelse av självkänsla (Rucklidge, J, Brown, D., Crawford, S., & Kaplan, B., 2007).

Tonårsflickor med adhd upplevde även mer stress samt känslan av att inte ha tillräckligt med kontroll över sin situation jämfört med tonårspojkar med adhd och tonårsflickor utan adhd (Rucklidge, J., & Tannock, R.M., 2001; Monuteaux , M.C., Faraone, S.V., Gross, L.M., & Biederman, J., 2007; Owens, J., & Hoza, B., 2003; Quinn, P.,  & Wigal, S., 2004).

11. Behandling av adhd hos flickor

Flera olika behandlingsmöjligheter förekommer vid adhd. Själva utredandet av symptomen vid adhd och information om av vad diagnosen innebär samt pedagogiska insatser till skola och föräldrar är de behandlingsåtgärder som brukas sättas in först. I många fall behövs dessutom farmakologisk behandling under kortare eller längre tid. Kombinationen av dessa olika behandlingsmöjligheter ingår i det man brukar benämna en multimodal behandlingsmetod.

Den vanligaste farmakologiska behandlingen för både flickor och pojkar med adhd är centralstimulerande medel, som dexamfetamin (Attentin), lisdexamfetamin (Elvanse) och metylfenidat (Ritalin, Equasym, Medikinet, Concerta). Dessa olika farmaka ökar uppmärksamhetsförmågan, minskar överaktiviteten och förbättrar impulskontrollen hos majoriteten av flickor och pojkar med adhd, genom en höjning av tillgången på signalsubstanserna dopamin och noradrenalin i de områden i hjärnan, som är påverkade vid adhd (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP, 2007). Atomoxetin  (Strattera) är ett icke narkotiskt preparat, som påverkar återupptaget av signalsubstansen noradrenalin och som också används i behandling av adhd hos barn och vuxna. För vidare läsning om farmakologisk behandling vid adhd v.g. se Läkemedelsverkets publikationer (”Nyttan av metylfenidat vid ADHD överväger riskerna”, Läkemedelsverket, publicerad 2009-01-22, ”Läkemedelsbehandling vid ADHD”, Läkemedelsverket, publicerad, 2009-02-02).  

I Sverige har Socialstyrelsen utfärdat riktlinjer  om multimodal  behandling av adhd, som innebär att adhd-symptomen behöver behandlas på olika sätt för att symptomen skall minska och livssituationen  förbättras för flickor eller pojkar med adhd (”Läkemedelsbehandling vid ADHD”, Läkemedelsverket, publicerad, 2009-02-02). 

I USA har den amerikanska barnläkarorganisationen (American Academy of Pediatrics) och den barn- och ungdomspsykiatriska organisationen (Academy of Child and Adolescent Psychiatry) rekommenderat antingen centralstimulerande läkemedel (CS), som enda behandling, eller CS tillsammans med en kombination med andra stödjande insatser som t.ex. beteendeterapi för  att minska symptomen vid adhd hos barn och ungdomar (Pliszka, S., ”AACAP Work Group on Quality Issues”, 2007).

Majoriteten av  de behandlingsstudier av barn med adhd, som är utförda har varit med med pojkar. Några få studier finns med tillräckligt stort antal deltagande flickor med adhd. Den första studien som hade fokus på flickor med adhd och centralstimulerande behandling publicerades av Wendy Sharp (Sharp, W.S., Walter, J.M., Marsh, W.L., Ritchie, G.F., Hamburger, S.D., & Castellanos, F.X., 1999). Wendy Sharp med medarbetare jämförde behandlingseffekten  av dextroamfetamin och metylfenidat hos 42 flickor med adhd kombinerad typ med 56 tidigare undersökta pojkar med adhd i en placebokontrollerad korttidsstudie. Flickor och pojkar med adhd hade samma positiva behandlingseffekt i 95% av fallen med något av de två använda läkemedlen. Två senare studier visade att effekten av behandling med centralstimulerande  för adhd-symptom hos flickor och pojkar inte skilde sig åt (Barbaresi, W.J., Kahusic, S.K., Colligan, R.C., Weaver, A.L., Leibson, C.L.,  & Jacobsen, S.J., 2006; Mikami, A.Y, Cox, D.J., Davis, M.T., Wilson, H.K.,  Merkel, L., & Burket, R., 2009).

Den mest omfattande behandlingsstudien, som har utförts på barn med adhd framtill år 2010 är ”The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD” (MTA) från 1999 (The MTA Cooperative group, 1999). I MTA-studien, som i så många andra adhd- studier var flickor i minoritet (21%) i förhållande till pojkar (79%) och endast barn med adhd kombinerad typ involverades. I studien randomiserades fyra olika slags behandlingar: a) tät uppföljning hos läkare för centralstimulerande behandling, b) beteendeterapi, c) kombination av  a. och b. och d) rutinmässig farmakologisk behandling på en läkarmottagning i kommunen. Effekten av behandlingarna jämfördes  efter 14 månaders behandling och resultaten skilde sig något åt mellan könen. För flickor med adhd var kombinationsbehandling (a+b) den mest effektiva behandlingsmetoden, men för pojkar gav både kombinationsbehandling  av CS och beteendeterapi och enbart CS lika bra behandlingsresultat (MTA Cooperative Group, 1999b). Flickor med adhd tycktes således behöva både beteendeterapi och CS för bästa behandlingsresultat medan pojkar hade lika god effekt av enbart farmaka.

Brooke Molina och medarbetares uppföljningsundersökning, 6 respektive 8 år efter MTA-studiens start, visade att oavsett vilken behandling, som flickor eller pojkar fått, fungerade majoriteten av ungdomarna i 13 till 18 års ålder bättre än innan behandlingarna påbörjades (Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P., m.fl., 2009).  Däremot framkom att skillnaden mellan ungdomar i kontrollgruppen utan adhd, och ungdomar med adhd var stor och funktionsnedsättningen i adhd gruppen var betydande oavsett vilken behandling de fått tidigare. I adhd- gruppen hade 62% inte behandlats med centralstimulerande medel efter att MTA-studien avslutats. Tyvärr analyserades inte tonårsflickornas resultat separat så att de kunde analyseras och jämföras med pojkarna i denna uppföljningsstudie.

Joseph Biedermans forskargrupp jämförde behandlingseffekten med atomoxetin (Strattera) och amfetamin (Adderal, preparatet finns ej tillgängligt i Sverige) under en 18 dagars behandling hos flickor med adhd i skolåldern och fann bättre behandlingseffekt på adhd-symptom med amfetamin än med atomoxetin (Biederman, J., Wigal, S.B., Spencer, T.J., Mcgough, J.J., & Mays, D.A.,. 2006).

Flera studier har visat att det multimodala behandlingssättet leder till störst symptomreducering  av adhd-symptom och bättre välmående för både flickor och kvinnor med adhd (Molina, B.S., Hinshaw, S.P., Swanson, J.M., Arnold, L.E., Vitiello, B., Jensen, P., m.fl., 2009; Murphy, K., 2005).

Åtskiliga forskare har påtalat behovet av speciellt utformade behandlingar för flickor med adhd, dels på grund av deras mindre förekommande öppet aggressiva beteendeproblematik jämfört med pojkar och dels för den mer uttalade verbala aggressiviteten jämfört med flickor utan adhd  (Mikami, A.Y., 2010; Quinn, P., & Nadeau, K., Adhd hos flickor, Studentlitteratur, 2002; Rucklidge, J., 2010; Waite, R., & Ivey, N., 2009; Young, S., Chadwick, O., Heptinstall, E., Taylor, E., & Sonuga-Barke, E., 2005). Andra forskare har styrkt behovet av behandlingstrategier riktade specifikt mot flickor och kvinnor p.g.a. större psykosociala problem, högre stresskänslighet och större familjeralationsproblem än hos pojkar med adhd (Rucklidge, J., & Tannock, R.M., 2001; Quinn, P., & Wigal, S., 2004). Behandlingsinterventioner riktade mot flickor och kvinnor med adhd bör därför utvecklas för att förbättra de kommunikativa färdigheterna, konflikthantering, stresshantering samt höja självkänslan förutom andra riktade strategier mot själva adhd-symptomen.

12. ”Omgivningens” bedömning av  flickor med  adhd  

Hur omgivningen uppmärksammar och bedömer barn och ungdomar med adhd-svårigheter har betydelse för när och hur deras problem identifieras, vilken förståelse de får och vilka hjälpinsatser som sätts in. Flickor med adhd har under alltför många år förblivit osedda  p.g.a. för lite riktad fokus på dem och deras problem och för stor okunskap om deras svårigheter, vars konsekvenser lett till en bristande förståelse av både flickorna och deras symptom (Ohan, J.L., & Johhnston, C., 2005; Nadeau, K., Littman, E., & Quinn, P., 2002).  I några tidiga studier framkom tydligt att vem eller vilka som lämnat information om flickans eller pojkens adhd symptom hade betydelse för den fortsatta handläggningen (Szatmari, P., Offord, D.R., & Boyle, M.H., 1989; Magnusson,P., Smari.J., Gretasdottir, H., & Prandardottir, H., 1999).   

 Flera  tillvägagångssätt har använts för att undersöka hur olika kategorier av personer  bedömer adhd-symptom hos flickor och pojkar. Det vanligaste sättet, som använts i dessa studier, är olika skattningsskalor, men även vinjetter, som innehåller fallbeskrivningar med fiktiva namn samt rollspel av barnskådespelare har använts i  en del studier. Samstämmiga resultat har visat att lärare oftare identifierar adhd symptom hos pojkar än hos flickor, medan föräldrar bedömer flickors och pojkars symptom mer likvärdigt (Magnusson, P., Smari, J., Gretasdottir, H., & Prandardottir, H., 1999; Ohan, J.L., & Johnston, C., 2005; Gershon, J., 2002; Derks, E.M., Hudziak, J.J., & Boomsma D.I., 2007).

 Redan 1989 framkom i Peter Szatmaris befolkningsstudie från Ontario, Canada, att skattade symptom skilde sig åt beroende på om föräldrar, lärare eller flickor själva bedömde adhd symptomen (Szatmari, P., Offord, D.R., & Boyle, M.H., 1989) Tonårsflickor skattade sina adhd symptom högre än både föräldrar och lärare, medan föräldrar skattade flickors problem högre än lärare. En isländsk befolkningsstudie visade att enligt föräldrarnas bedömningar hade flickor lika ofta som pojkar adhd med  dominerande uppmärksamhetsproblem, men enligt lärarnas bedömning hade pojkar fyra gångar oftare än flickor denna adhd form (Magnusson, P., Smari, J., Gretasdottir, H., & Prandardottir, H., 1999). Liknande resultat framkom i en jämförande klinikstudie med flickor och pojkar med adhd, 4-7 år gamla (Hartung, C.M., Willcutt, E.G., Lahey, B.B., Pelham, W.E., Loney, J., Stein, M.A., m.fl., 2002). Lärarna bedömde i den studien att flickor med adhd hade mindre problem både med uppmärksamhet och överaktivitet och var mindre funktionsnedsatta än pojkar med adhd,  medan mödrarna bedömde att flickor och pojkar hade lika stora problem med uppmärksamhet och var lika funktionsnedsatta. Även i en mexikansk studie med 206 skolbarn, 6-12 år gamla, upptäckte  lärarna pojkarnas uppmärksamhetssvårigheter lättare än flickornas, medan föräldrarna såg lika stora problem hos både flickor och pojkar och att de förekom lika ofta  (Brewis, A., & Schmidt, K.L., 2003).

Svårigheten för lärare att se flickors adhd problem, men inte pojkars adhd problem har bidragit till att lärare initierar och/eller påskyndar utredningar av pojkar under låg-och mellanstadieåren. Flickor med adhd uppmärksammas oftast först av lärarna  under högstadiet eller gymnasiet, när de antingen har alltför stor skolfrånvaro eller  uppenbart inte klarar av de uppsatta målen i skolan i flera ämnen (Derks, E.M., Hudziak, J.J., & Boomsma D.I., 2007; Kopp, S., Berg-Kelly, K., & Gillberg, C., 2010; Nadeu, K., Littman, E., Quinn, P., 2002. ”Flickor med ADHD”, Studentlitteratur).  Lärarnas bristande förmåga att se flickors adhd symptom resulterar i att färre flickor utreds, att de varken får stöd i skolan eller någon annan behandling och inte heller någon förklaring till sina problem och misslyckanden i skolan och på fritiden.

Svårigheten att se flickors adhd-symptom förekommer även bland andra professionella grupper på kliniker och bidrar till att flickor med adhd diagnosticeras senare än pojkar och i ”flickstudien” från Göteborg hade 32% av flickor med adhd sökt hjälp före fyra års ålder, vilket i genomsnitt var nio år innan (medelålder 13 år) de fick rätt diagnos i samband med utredningen i projektet. Dessutom hade åtskilliga föräldrar  till dessa flickor sökt hjälp hos flera olika professionella: BVC, barnläkare, logoped, öronläkare och/eller sjukgymnast (Kopp, S., Berg-Kelly, K.,  & Gillberg, C., 2010). I en tysk klinikstudie av vuxna med adhd var kvinnor betydligt äldre än män när de fick sin adhd diagnos, vid 30 år respektive 18,5 års ålder (Davids, E., Krause, D.A., Specka, M., & Gastpar, M., 2004).

William  Gardner och kollegor (2002) undersökte om flickor och pojkar fick olika bemötande och behandling när deras föräldrar sökte hjälp för dem på någon läkarmottagning i USA (Gardner, W., Pajer, K.A., Kelleher, K.J., Scholle, S.H. & Wasserman, R.C., 2002). Läkare på 204 olika barn- och ungdomsmedicinska mottagningar rapporterade  om symptom, diagnos och åtgärd på vardera 55 konsekutiva barn. Resultaten visade att likartade psykiska symptom, som beskrevs av föräldrarna, bedömdes olika beroende på vilket kön barnet hade. Pojkar fick oftare en psykiatrisk diagnos, oftast adhd eller ODD, som ledde till behandling, medan samma symptom hos flickor mer sällan resulterade i någon psykiatrisk diagnos eller behandling.

David Jackson och Alan King (2004) lät 80 lärare se och bedöma videoklipp på symptom på adhd och trotssyndrom, som uppfördes av barnskådespelare. Lärarna tolkade typiska adhd-symptom hos flickor som symptom på trotssyndrom (ODD) medan pojkars trotssymptom tolkades som adhd-symptom. I denna studie framkom tydligt  att deltagarna identifierade symptomen, men tolkade dem olika beroende på kön.

En konsekvens av att lärare lättare identifierar pojkars adhd problem blir att de också i större utsträckning får stödinsatser i skolan än flickor med adhd (Jackson, D.A., & King, A.R., 2004, Maniadaki, K., Sonuga-Barke, E., & Kakouros, E., 2006). I Berith Langlete-Hages norska skolstudie från 1999 såg hon att även om lärarna bedömde att flickor med adhd hade större svårigheter än pojkar med adhd  fick de mindre stöd och hjälp.

Regina Bussing och medarbetare studerade hur föräldrar rapporterade adhd-symptom hos sina barn i en studie från Florida (Bussing, R., Zima, B.T., Gary, F.A., & Garvan, C. W., 2003) . Det framkom att föräldrar uppmärksammade samma antal symptom och lika stora svårigheter hos döttrar, som hos söner, men trots det var chansen fem gånger större att sönerna utreddes jämfört med döttrarna. Mödrar till döttrar var också mer känsliga för omgivningens reaktioner, vilket utgjorde ett hinder för dem att söka hjälp för sina döttrar. Regina Bussing noterade också att föräldrar med högre samhällsställning oftare sökte hjälp för sina barn med adhd och att de också oftare fick behandling jämfört med  barn till föräldrar som hade lägre utbildning och lägre socioekonomisk status.

I en annan studie framkom att föräldrar förklarade barnens adhd-svårigheter på olika sätt beroende på vilket kön de hade (Bussing, R., Gary, F.A., Millis, T.L., & Garvan, C.W., 2003). Föräldrarna förklarade  döttrarnas problem med livshändelser, medan sönernas förklarades av genetiska faktorer.

Flera studier har visat att flickor behandlas mer sällan än pojkar med adhd, både med beteendeterapi och med farmakologisk behandling, även när de har lika stora svårigheter och likvärdiga funktionsnedsättningar (Angold, A.,  Erkanli, A., Egger H.L., & Costello, E.J., 2000; Derks, E, M., Hudziak, J.J., & Boomsma,  D.I., 2007; Miller, A.R., Lalonde, C.E., & McGrail, K.M., 2004). I Adrian Angold och medarbetares (2000) populations studie ”Smoky Mountains” behandlades tre av fyra barn i 9-16 års ålder med centralstimulerande medel för adhd, men endast 41% av flickorna fick behandling, medan 80% av pojkarna fick det. I en tvillingstudie från Nederländerna undersökte Eske Derks och medarbetare (2007) varför flickor med adhd mer sällan jämfört med pojkar behandlades för adhd (Derks, E.M., Hudziak, J.J., & Boomsma,  D.I., 2007). De intervjuade mödrar och lärare till 283 pojkar och 291 flickor med och utan adhd. Mödrar bedömde att flickor och pojkar med adhd inte skilde sig åt vad gällde psykiatriska svårigheter, skolprestationer, aggressivt beteende och uppmärksamhetsproblem, medan lärare bedömde att pojkar var mer aggressiva och hade större uppmärksamhetsproblem än flickor. Författarna förklarade skillnaderna i lärarnas och föräldrarnas bedömning av att flickor och pojkar betedde sig olika beroende på var de befann sig. I hemmiljön betedde sig flickor och pojkar mer lika, medan i skolan betedde sig pojkar mer störande och utagerande än flickor. Denna beteende skillnad beroende på miljön bidrog till att flickor med adhd inte behandlades lika ofta, som pojkar enligt författarna.

Andra studier har visat att föräldrar och lärare tror att professionell hjälp är mindre effektiv för flickor med adhd än för pojkar och att även det kan inverka och eventuellt förklara varför färre flickor med adhd diagnosticeras och behandlas för adhd jämfört med pojkar (Groenewald, C., Emond, A., & Sayal, K., 2009; Ohan, J.L., & Visser, T.A., 2009).

Många flickor med adhd upplever ett utanförskap. De känner sig annorlunda och att de inte passar in. Denna upplevelse kan förstärkas, men också mildras beroende på hur omgivningen bemöter flickor, som har adhd. Om de accepteras eller kritiseras p.g.a. det beteende de uppvisar.  Flera studier har visat att flickors adhd beteende både tolereras mindre och kritiseras mer än samma beteende hos pojkar (Quinn, P., & Wigal, S., 2004; Quinn, P.,  2008). Ett kritiskt eller negativt bemötande av flickor med adhd förstärker känslan av misslyckande, ökar  självanklagelserna och  fördjupar känslan av skam, känslor som mer sällan förekommer hos pojkar med adhd (Quinn, P., & Wigal, S., 2004; Rucklidge, J.,  & Tannock, R., 2001).

Beteenden och sätt som ofta kritiseras och som ofta förekommer hos flickor/kvinnor med adhd är att komma för sent, brusa upp, vara verbalt aggressiv, vara högljudd, prata för mycket, vara slarvig och ta för mycket plats. Kraven, som finns på flickor i vårt samhälle, att bete sig väluppfostrat, vara till lags, inte sticka ut och vara underordnade vuxna och pojkar är en del i den feminina socialiseringen (Thorne, B., 1993, Bjerrum Nielsen,  H., & Rudberg, M., 1988). Denna femininitet och dess krav passar dåligt ihop med adhd-symptomen, som impulsivitet, rastlöshet, otålighet, låg frustrationstolerans, verbal impulsivitet, svårt passa tider och brister i exekutiva funktioner (Öqvist, A., 2009. ”Skolvardagens genusdramaturgi”, Doktorsavhandling, Luleå tekniska universitet.) Medan samma beteende och adhd-symptom är mer förenliga med den förväntade bilden av hur pojkar både med och utan adhd får och kan bete sig enligt den maskulina normen i samhället (Einarson, C., & Granström, K., 2002, Öhrn, E., 2002).  Konsekevensen blir att flickor och kvinnor med adhd utsätts för kritik för sitt klumpiga och högljödda sätt och sina ” sociala övertramp” både i skolan, i hemmet och på arbetsplatsen (Quinn, P., & Wigal, S.,  2004).

Emotionell labilitet, som är en del av regleringssvårigheterna vid adhd ingår inte i diagnoskriterierna, men har bland forskare diskuterats under många år om de skall ingå. Snabba och ofta frekventa och kraftiga känsloyttringar förekommer vid adhd hos både flickor och pojkar, men dessa pendlingar i humöret accepteras mer sällan hos flickor än hos pojkar (Nadeau, K., Littman, E.,  & Quinn, P.,  ”Flickor med AD/HD”, 2002; Thurber, J.R., Heller, T.L., & Hinshaw, S.P., 2002; Blachman, D., & Hinshaw, S.P.,  2002). Denna känslomässiga ”berg-och dalbana” är för många flickor och kvinnor med adhd ett stort problem och leder inte sällan till opassande och/eller aggressiva verbal utfall eller kommentarer (Abikoff, H.B., Jensen, P.S., Arnold, L.L., Hoza, B., Hechtman, L., Pollack, S.,  m.fl., 2002; Owens E.B, Hinshaw S.P.,  Lee, S.S., & Lahey, B.B., 2009). Den feminina normen i vårt samhälle inbegriper en låg tolerans för flickor och kvinnor att uttrycka sig ”opassande”, aggressivt  eller överhuvudtaget visa ilska (Bjerrum, H., & Rudberg, M., 1988;  Thorne, B., 1993). För flickor med adhd med verbal impulsivitet och emotionell labilitet förstärks känslan av att vara utanför och udda.

13. Olika omgivningsfaktorers påverkan på flickor med adhd

Olika omgivningsmässiga och psykosociala faktorer under barn-och ungdomsåren har varit fokus för flera studier och är väl kända som riskfaktorer för utageranden beteenden, som trotssyndrom (ODD) och uppförandestörning (CD). Däremot har betydelsen av  omgivningsmässiga och psykosociala faktorer för adhd-symptom, som överaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsbrist,  varit mindre studerade (Sandberg, S. : “Hyperactivity and attention disorders of childhood”: I kapitel 11, Psychosocial contributions, Cambridge University Press; 2002).

I några studier har omgivningsfaktorers påverkan på flickors adhd-symtom  undersökts  (Biederman J, Faraone, S.V., & Monuteaux, M.C., 2002, Bussing, R., Zima, B.T., Gary, F.A., & Garvan, C.W., 2003, Bussing, R., Mason, D., Bell, L., Porter, P.,& Garvan, C., 2010, Gimpel,  GA., & Kuhn, BR., 2000, Kadesjö, B., Janols, LO., Korkman, M., Mickelsson, K., Strand, G., Trillingsgaard, A., 2004).  I en av dessa studier använde Joseph Biederman och medarbetare ”Rutter´s Adversity Index” för att undersöka betydelsen av olika omgivningsfaktorers eventuella påverkan för att utveckla adhd. Analysen utfördes på flickor och pojkar, med och utan adhd, som ingått i de två jämförande klinikstudierna, som tidigare refererats till (Biederman, J., Faraone, S., Milberger, S., Guite, J., Mick, E., Chen, L., m.fl., 1996; Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V, Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., m.fl., 1999; Biederman, J., Faraone, S.V, & Monuteaux, M.C, 2002). De omgivningsfaktorer, som analyserades var: a) socioekonomisk status (SES), b) familjekonflikter, c) familjestorlek, d) psykisk sjukdom hos modern samt e) kriminalitet hos föräldrarna. Resultaten visade att ju fler negativa faktorer, som flickan eller pojken utsattes för, desto större risk förelåg för att utveckla adhd och andra samtidigt förekommande psykiatriska tillstånd oavsett kön.  Pojkars förmåga till inlärning och global funktionsnivå påverkades dock mer negativt av omgivningsfaktorer  än vad flickors inlärningsförmåga och funktionsnivå gjorde, men resultaten bör tolkas med försiktighet eftersom genetiska faktorer också kan ha haft betydelse för utfallet. För båda flickor och pojkar var framförallt låg SES, psykisk sjukdom hos modern och familjekonflikter associerade med en funktionsmässig nedsättning och ökad psykopatologi.

I en studie på en förskola i USA undersöktes utbildningsnivån hos mödrar till 116 flickor och 137 pojkar och korrelerades med hur många adhd-symptom mödrarna bedömde deras barn med adhd hade (Gimpel, G.A., & Kuhn, B.R., 2000). Resultaten visade att barn med adhd till högutbildade mödrar skattades med färre symptom än barn med adhd till mödrar med lägre utbildningsgrad.  I en nordisk epidemiologisk studie framkom liknande resultat, att högre utbildning hos modern medförde lägre skattade adhd symptom hos barnet (Kadesjö, B., Janols, LO., Korkman, M., Mickelsson, K., Strand, G., Trillingsgaard, A., m.fl., 2004).

I Regina Bussings adhd-studie från Florida med 87 flickor och 202 pojkar, sju år gamla, behandlades fler flickor och pojkar med adhd från familjer med högre ekonomisk standard med centralstimulerande medel än barn från familjer med lägre inkomstnivåer (Bussing, R., Zima, B.T., Gary, F.A., & Garvan, C.W.,  2003).  Samma forskare utförde en populationsbaserad uppföljningsstudie på skolelever i tonåren med och utan adhd för att undersöka riskutvecklingen vid adhd (Bussing, R., Mason, D., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010). Det var en stor socioekonomisk variation i adhd- gruppen och omkring hälften av  eleverna var fattiga, hälften var flickor och en dryg tredjedel var afroamerikaner. De ungdomar med adhd och lägre socioekonomisk standard (SES), oavsett kön, rökte cigaretter dubbelt så ofta som ungdomar med adhd med högre SES. För elever med adhd och låg SES var skolresultaten betydligt lägre än för de elever och för dem förelåg en drygt åtta gånger större risk för att behöva gå om en klass samt att inte klara av att ta studenten. Skillnaden var stor i förhållande till elever med adhd från familjer med en högre SES. Risken var också tre gånger högre för ekonomiskt utsatta barn med adhd att hamna i kriminalitet än för gruppen barn med adhd, som var mer väl beställda ekonomiskt.

I den tidigare beskrivna MTA-studien med 579 barn (21% flickor, 79% pojkar), som hade adhd kombinerad typ, undersöktes vilka faktorer, som påverkade behandlingsresultaten efter 14 månaders behandling (Owens, E.B., Hinshaw, S.P., Kraemer, H.C., Arnold, L.E., Abikoff, H.B., Cantwell, D.P., m.fl. 2003). Resultaten visade att flickor och pojkar, vars föräldrar var deprimerade i början av behandlingen hade sämre effekt av den kvalificerade medicinska behandlingen med täta läkarbesök och flera doser av metylfenidat (centralstimulantia) dagligen. Moderns depression ansågs som den bidrgande orsaken till att det  var för ansträngande och svårt att följa behandlings- rekommendationerna för sitt barn med adhd. Dessa data styrker tidigare forskning, som har visat att omgivningsfaktorer även påverkar behandlingsresultat hos barn (Bronfenbrenner, U., 1977, Jeffersson, C.,1999, Dissertation Texas university).  

14. Förlopp  och riskutveckling av adhd hos flickor

Mycket få studier har framtill år 2000  undersökt hur det går för flickor med adhd i tonåren och som unga vuxna. Tillräcklig kunskap om prognosen för adhd och dess förlopp hos flickor har därför saknats. För att förutsäga och förstå hur adhd utvecklas över tid hos flickor och för att kunna följa på vilka sätt samsjukliga tillstånd utvecklas med åldern krävs mer forskning. Framtill år 1999 fanns endast en uppföljandestudie, som undersökt flickor med adhd från barndomen upp i tonåren  och jämfört resultaten med utvecklingen av adhd hos pojkar i samma ålder (Manuzza, S., & Gittelman, R., 1984, Klein, R., & Manuzza, S., 1991). Resultaten från den studien visade att flickor och pojkar i 17 års ålder lika ofta hade kvar adhd diagnosen och uppförandestörning (CD) förekom hos båda könen. En del skillnader förelåg mellan flick- och pojkgruppen, men eftersom antalet flickor var lågt i förhållande till deltagande pojkar var resultaten inte tillräckligt tillförlitliga.

Pojkar med adhd har följts upp i flera studier tidigare. De studierna har visat att majoriteten av dem har kvar kliniskt funktionsnedsättande adhd symptom upp i ungdomsåren och att symptomen inte försvinner i och med puberteten (Barkley, R.A., Fischer, M., Edelbrock, C.S., & Smallish, L., 1990; Gittelman, R., Mannuzza, S., Shenker, R., & Bonagura, N., 1985; Greene, R.W., Biederman, J., Faraone, S.V., Sienna, M., & Garcia-Jetton, J., 1997; Hellgren, L., Gillberg C., Gillberg, I.C., & Enerskog, I., 1993; Mannuzza, S., Gittelman-Klein, R.G., & Addali, K.A., 1991). De flesta pojkar med adhd har dessutom fler och större problem i ungdomsåren än ungdomar utan adhd och utvecklingen av adhd skiljer sig åt mellan olika individer och inom olika funktionsområden.  Det är därför svårt att generellt förutsäga förloppet vid adhd.

I en svensk populationsbaserad 15 års uppföljning undersöktes förekomsten av diagnoserna adhd och motorisk koordinationsstörning (DCD), annan samsjuklighet och prognos hos 13 kvinnor och 42 män vid 22 års ålder (Rasmussen, P., & Gillberg, C., 2000). Deltagarna i studien undersöktes första gången  vid sju års ålder. Hälften av  de unga kvinnorna och männen hade kvar diagnosen adhd vid den uppföljande undersökningen. Det framkom att fler män (64%) än kvinnor (38%) med adhd och DCD hade en dålig prognos, vilket innebar att de hade minst  en av följande faktorer: a) permanent sjukpension, b) minst en psykiatrisk diagnos enligt DSM-III (APA, 1980), dock ej depression, c) minst en personlighetsstörning (PSD) eller ”subtreshold PSD”, d) missbruk, e) kriminalitet och/ eller f) autism. Resultaten visade på trender och var inte statistiskt signifikanta. Inga kvinnor var dömda för brott, men 19% av männen var det.

Søren Dalsgaard och medarbetare följde upp 25 kvinnor och 183 män, som hade  behandlats med centralstimulerande medicin, som barn på en barnpsykiatrisk klinik, för adhd symptom, under åren 1969-1989 (Dalsgaard, S., Mortensen, P.B., Frydenberg, M., & Thomsen, P.H., 2002). Studien utfördes med retrospektiva journaldata. För de barn, som uppfyllde både adhd och uppförandesstörning (CD), förelåg en ökad risk för att uppsöka psykiatrisk vård i vuxenålder, men risken var större för flickor än för pojkar. De riskfaktorer, som var associerade med allvarlig psykiatrisk sjukdom i vuxenåldern, var skolk före 13 års ålder, benägenhet att inleda bråk och att förstöra andras tillhörigheter. Kvinnor, som uppfyllde diagnoserna adhd och  trotssyndrom (ODD) eller uppförandestörning (CD) i barndomen hade behandlats fler gånger på  psykiatrisk klinik än män med samma diagnoser.  En majoritet av kvinnor med adhd och ODD/CD utvecklade dessutom någon personlighetsstörning, missbruk, affektiv störning eller schizofreni.  Dessa forskningsresultat har föranlett flera forskare att fråga sig om kvinnor med adhd har en större risk för att utveckla psykisk ohälsa än män med adhd (Rucklidge J., 2008, 2010).

Joseph Biedermans forskargrupp undersökte kvinnor och män med och utan adhd i en genomsnittlig ålder på 38 år (Biederman, J., Faraone, S.V., Monuteaux, M.C., Bober, M., & Cadogen, E., 2004). Samtliga deltagare i studien var undersökta på en klinik och majoriteten av dem hade aldrig fått någon behandling för adhd.  Kvinnor och män med adhd skilde sig inte åt, vare sig vad gällde adhd symptom eller typ av adhd. Jämfört med vuxna utan adhd hade deltagarna med adhd fler psykiatriska diagnoser och större brister i sin kognitiva förmåga, mätt med WAIS-R begåvningstest (Wechsler, D., 1992), samt hade klarat studierna i skolan sämre. Kvinnor med adhd hade mindre missbruksproblem och mer sällan antisocial personlighetsstörning jämfört med män med adhd. Trots detta och trots en bättre språklig begåvning hade  kvinnor med adhd en större funktionsnedsättning än män.

I en klinikstudie jämfördes ungdomar med adhd av båda könen i tonåren och resultaten visade att adhd hade lika stor negativ påverkan på flickor som på pojkar. Den skillnad, som förelåg  mellan könen handlade om  vilka andra samtidigt förekommande psykiatriska diagnoser de hade (Biederman, J., & Faraone, S.V., 2004). Tonårsflickor hade  oftare ångest och depression tillsammans med adhd medan tonårspojkar oftare uppfyllde olika beteendestörningar. Författarna tolkade dessa samsjukliga skillnader, som orsakade av könsmässiga särskiljande drag, oberoende av adhd diagnosen. Dessa resultat överensstämmer med resultat från andra studier, som har visat att förloppet av adhd är tämligen likartad för flickor och pojkar och att det som skiljer dem åt är profilen av samsjuklighet, där pojkar har större förekomst av beteendestörningar och flickor större förekomst av ångest och depression  (Lee, S.S., Lahey, B.B., Owens, E.B., & Hinshaw, S.P., 2008; Monuteaux, M.C., Mick, E., Faraone, S.V., & Biederman, J., 2010).  I Joseph Biedermans studie framkom också att tonårsflickor med adhd hade en större beroendeproblematik av alkohol, droger och rökte cigaretter  oftare än tonårspojkar med adhd.

Joseph Biedermans och Stephen Hinshaws  forskarteam följde upp och undersökte de två hittills största forskningsgrupperna av flickor med adhd och jämförande kontrollflickor utan adhd (Biederman, J., Monuteaux., M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T., Silva, J., m.fl., 2006; Biederman, J., Petty, C.R., Clarke, A., Lomedico, A., & Faraone, S.V., 2010; Monuteaux, M.C., Mick., E.,  Faraone, .V & Biederman, J., 2010 ; Hinshaw, S., Owens, E.B., Sami, N., & Fargeon, S., 2006). Mellan 10-15 artiklar  om flickor har publicerats utifrån olika aspekter av adhd och dess förlopp,  fem, tio och elva år efter första undersökningen från Joseph Biedermans forskargrupp (Biederman, J., Monuteaux., M.C., Mick, M., Spencer, T., Wilens, T., Silva, J., m.fl., 2006; Biederman, J., Ball, S.W., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T.J., McCreary, M., m.fl., 2008; Biederman, J., Petty, C.R., Monteaux, M.C., Mick, E., Parcell., T., Westerberg, D., & Faraone, S.V., 2008; Biederman, J.,  Petty, C.R., Doyle, A.E, Spencer, T., Hendersson C.S., Marion, B m.fl., 2008;  Biederman, J., Petty, CR., Byrne, D., Wong, P., Wozniak, J, & Faraone, S., 2009; Biederman, J., Petty, C.R., Clarke, A., Lomedico, A., & Faraone, S.V., 2010; Biederman, J., Petty, C.R., Monuteaux, M., Fried, R., Byrne, D., Mirto, T., m.fl., 2010; Monuteaux, M., Faraone, S.V., Gross, L.M., & Biederman, J., 2007;  Monuteaux, M, Faraone, S.V., Hammerness, P., Wilens, T., Fraire, M., & Biederman, J., 2008;  Monuteaux, M.C., Mick, E., Faraone, S.V.,  & Biederman, J., 2010; Mick, E., Byrne, D., Fried, R., Monuteaux, M. C, Faraone, S.V., & Biederman, J., Epub, 2010. Stephen Hinshaw och hans medarbetares uppföljningsstudier, fem år efter första undersökningen  av den delvis populationsbaserade gruppen av flickor med och utan adhd, har resulterat i omkring tio publicerade artiklar  (Hinshaw, S., Owens, EB., Sami, N., & Fargeon, S., 2006; Hinshaw, SP, Carte, ET., Fan, C., Jassy, JS., & Owens, EB., 2007; Lee & Hinshaw,SP., 2006; Lee, S.S., & Hinshaw, S.P., 2010; Lee, SS., Lahey, B., Owens, EB & Hinshaw,SP., 2008;  Mikami, AY., Hinshaw, S.,Patterson & Lee, 2008; Mikami, AY., Hinshaw, S., Arnold, L.E., m.fl., 2010; Miller, M., & Hinshaw, S., 2010, Owens, E. B., Hinshaw, S.P., Lee, S.S., & Lahey, B.B, 2009).

I Joseph Biedermans original studie ingick 140 deltagande flickor med adhd från en barnpsykiatrisk klinik, som alla hade en kognitiv förmåga ≥ 80 IQ-poäng och var mellan 6 och 18 år gamla. Dessa flickor jämfördes med 122  flickor utan adhd, som remitterats till en barnmedicinsk klinik. Adhd kombinerad form uppfylldes av majoriteten (59%) av flickorna med adhd och 27% hade adhd med i huvudsak uppmärksamhetsstörning. De viktigaste resultaten från originalstudien var att flickor med adhd hade fler samtidiga psykiatriska diagnoser, lägre begåvning, sämre skolprestationer samt de fungerade sämre socialt  med kamrater än flickor utan adhd (Biederman, J., Faraone, S., Mick, E., Williamson, S., Wilens, T., Spencer, T., m.fl., 1999).

Fem år efter ursprungsstudien genomfördes den första uppföljande undersökningen  av 123/140 (88%) flickor med adhd  och 112/122 (92%) av flickor utan adhd när de i genomsnitt var  16,7 år (Biederman, J., Monuteaux., M., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T., Silva, J., m.fl., 2006). Resultaten visade en betydligt ökad förekomst av utagerande beteende (ODD), egentlig depression, ångestsyndrom och beroendetillstånd av alkohol, nikotin och/eller droger i jämförelse med flickor utan adhd. Knappt tre av fyra  (74%) flickor, som fem år tidigare hade diagnosticerats med adhd, uppfyllde antingen full adhd diagnos (med tillräckligt antal kriterier) eller ”subtreshold” (nästan full) adhd i tonåren. De flesta flickor med adhd (90%) hade fått någon form av adhd behandling. Betydligt fler flickor med adhd levde i splittrade familjer jämfört med flickor utan adhd (33% respektive 19%). Forskarna poängterade vikten av tidig upptäckt  och kraftfulla interventioner p.g.a. av den starkt förhöjda psykiatriska samsjukligheten hos flickor med adhd.

Erik Mick och medarbetare från Joseph Biedermans forskargrupp undersökte vid vilken ålder en eventuell remission (tillbakagång) av adhd-symptomen skedde, hos samma grupp  flickor, som undersöktes första gången fem år tidigare (Mick, E., Byrne, D., Fried, R., Monuteaux, M.C., Faraone, S.V., & Biederman, J., Epub., 2010). Av de flickor, som hade en ursprunglig adhd diagnos fem år tidigare hade 71% kvarstående adhd  (tillräckligt antal diagnostiska kriterier uppfyllda) eller residual adhd (över hälften av tillräckliga kriterier uppfyllda samt en global funktionsnedsättning < 60 poäng på Global Assessment of Functioning scale, (Ett GAF-värde ≥ 85 innebär ingen funktionsnedsättning (DSM-IV, APA, 1994)). Knappt en tredjedel (29%) av flickor med adhd i barndomen eller tidiga tonåren hade remitted adhd (mindre än hälften av adhd kriterierna uppfyllda eller att de hade ett GAF-värde ≥ 60). Symptom inom uppmärksamhetsområdet var de vanligaste kvarstående symptomen. Tonårsflickor med kvarstående adhd hade flera samtidigt förekommande psykiatriska diagnoser, oftare beteendeproblem samt större funktionsnedsättning än tonårsflickor, som inte längre uppfyllde diagnosen adhd (i remission). Men flickor med adhd i remission hade en större funktionsnedsättning i jämförelse med flickor, som inte tidigare uppfyllt en adhd diagnos. Beteendeproblem vid första utredningstillfället var den faktor som tycktes bidra till att adhd kvarstod i tonåren. Kognitiv förmåga (begåvning och exekutiva funktioner) skilde inte de två grupperna med kvarstående adhd och ”remitted” adhd (inte längre uppfylld adhd diagnos) åt, men båda grupperna av flickor presterade lägre på de kognitiva testen än flickor, som aldrig haft adhd. Omkring hälften av flickor med kvarstående adhd hade problem med exekutiva funktioner jämfört med 13% hos kontrollflickorna utan adhd. Den globala funktionsskattningen (GAF) var signifikant lägre hos flickor med kvarstående adhd (54), följt av flickor med adhd i remission (62) och högst funktionsvärde hade kontrollflickor utan adhd (66). Flickor med kvarstående adhd, med alla kriterier uppfyllda, hade större risk för att ha varit utsatta för disciplinära skolproblem än flickor med färre adhd symptom och  kontrollflickor utan adhd. Det var också färre flickor med kvarstående adhd som körde bil eller hade haft någon anställning, även om det inte var statistiskt signifikant jämfört med flickor utan adhd och flickor med adhd i remission.  Ingen skillnad i förekomst av beroendetillstånd eller missbruk mellan flickor med adhd och kontrollflickor utan adhd förelåg. Däremot hade fler flickor med adhd varit gravida jämfört med kontrollflickor utan adhd.

I en annan artikel med samma grupp tonårsflickor  med och utan adhd undersökte Michael Monuteaux och medarbetare riskerna för att utveckla uppförandestörning (CD)  fem år efter första undersökningstillfället (Monuteaux, M., Faraone, S.V., Gross, L.M., & Biederman, J., 2007). Det framkom att diagnosen adhd innebar en betydande risk  (5,8 OR)  för att antingen ha kvar en tidigare uppfylld CD diagnos eller att ha utvecklat CD senare. Uppförandestörning förekom hos 38%  av flickor med adhd. I de fall där CD debuterade tidigt, före 12 års ålder,  predicerades diagnosen av antisocial personlighetsstörning hos fadern och om CD debuterade efter 12 års ålder predicerades diagnosen av familjekonflikter. Den socioekonomiska statusen (SES) i familjen var lägre hos flickor, som hade både adhd och CD än hos flickor med endast adhd.  Tonårsflickor med adhd oavsett uppförandestörning levde oftare i splittrade familjer än flickor från kontrollgruppen utan adhd.  Studien visade också att diagnosen CD tillsammans med adhd innebar omfattande skolmisslyckanden, fler psykiatriska diagnoser och ett sexuellt riskfyllt beteende. Hos flickor med adhd (utan CD) var skolmisslyckanden också vanligt förekommande, men de hade färre psykiatriska diagnoser tillsammans. I gruppen av tonårsflickor med adhd och samtidig CD hade 24% varit gravida jämfört med 2% i gruppen med enbart adhd. Kriminalitet var associerad till CD och inte till adhd. Den globala funktionsnivån var högst hos kontrollflickor utan adhd, följt av flickor med enbart adhd eller enbart CD och lägst funktionsnivå hade flickor med adhd med samtidig CD. Enligt ovanstående resultat förutsäger diagnosen adhd en ökad risk för CD och kombination av adhd och CD medför ökade svårigheter inom fler områden än vad enbart en adhd diagnos medför.

Ytterligare en uppföljande undersökning gjordes elva år efter första undersökningen av Joseph Biedermans forskarteam, med samma grupp av flickor, nu unga vuxna kvinnor, med och utan tidigare diagnosticerad adhd (Biederman, J., Petty, C.R., Monuteaux, M.C., Fried, R., Byrne, D., Mirto, T., m.fl., 2010). De unga kvinnorna hade en genomsnittsålder på 22 år. Av den ursprungliga gruppen flickor med adhd deltog 96/140 (69%) och av den ursprungliga gruppen flickor utan adhd deltog 91/122 (75%) i uppföljningen. Hos 62% i den tidigare diagnosticerade adhd-gruppen uppfylldes tillräckligt många kriterier (6/9) för en full adhd diagnos eller s.k. ”subtreshold” adhd med 1-2 färre kriterier (4-5/9) och övriga diagnos krav uppfyllda. För unga kvinnor med någon av de två ovan definierade kvarvarande adhd diagnoserna förelåg både större livstids- och  ettårsrisker för CD/antisocial personlighetsstörning, egentlig depression och ångestsyndrom jämfört med kontrollgruppen kvinnor utan adhd.  Liknande typ av samsjuklighet framkom i en tio års uppföljning av unga män, 21 år gamla, med och utan adhd, men förekomsten av antisocial personlighetsstörning var högre hos män med adhd än hos kvinnor (13% respektive 6%). Egentlig depression var högre hos unga kvinnor med adhd (20% respektive 8%) än hos unga män (Biederman, J., Monuteaux, M.C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T.E., Silva, J.M., m.fl., 2006). I denna  11-årsuppföljning av kvinnor med och utan adhd var ångestsyndrom, substansberoende, bipolärt tillstånd och bulimi betydligt vanligare bland kvinnor med adhd än hos kvinnor utan adhd. Majoriteten av unga kvinnor med adhd (93%) hade någon gång behandlats för adhd, varav 71% hade fått både medicin och någon form av stödjande behandling. Den globala funktionsnivån (GAF) var betydligt lägre hos kvinnor med adhd jämfört med kvinnor utan adhd (54,1 respektive 67,4). Slutsatsen av uppföljningen var att livsförloppet för unga kvinnor med adhd var associerad med hög psykiatrisk sjuklighet och att upptäcka flickor med adhd i tidig ålder för att försöka förebygga en negativ utveckling är av stor vikt .

Stephan Hinshaws forskargrupp, som utförde den andra omfattande studien med flickor med och utan adhd, undersökte i sin orginalstudie 144 flickor med adhd 6-12 år gamla (93 med adhd kombinerad form, 47 med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsstörning). Alla flickorna hade en begåvning över 70 IQ-poäng.  De 144 flickorna med adhd jämfördes med 88 flickor utan adhd. Deltagarna hade svarat på annonser och studien, utfördes under en 5 veckors sommarvistelse (Blachman, D.R., & Hinshaw, S.P., 2002; Hinshaw, S.P., 2002, Hinshaw, S.P., Carte, E.T., Sami, N., Treuting, J.J., & Zupan, B.A., 2002). Denna grupp av flickor följdes upp 5 år senare med en ny undersökning i en ålder av 11-18 år. I uppföljningsstudien deltog 92% av det  ursprunliga antalet i orginalstudien (Hinshaw, S.P., Owens, E.B., Sami, N., & Fargeon, S., 2006). Resultaten visade på en hög förekomst av bestående adhd symptom och 71%  hade kvarstående adhd (tillräckligt många kriterier (6/9) för en form av adhd var uppfyllda). Överaktiva och impulsiva symptomen var de symptom, som var minst bestående över tid, medan uppmärksamhetssymptomen oftare kvarstod. Det förekom en hög samsjuklighet av utagerande symptom och hälften av tonårsflickor med adhd hade trotssyndrom (ODD) jämfört med 7% i kontrollgruppen utan adhd. Diagnosen CD förekom hos 18% av flickor med adhd kombinerad form, hos 5% av flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist och hos 1% av flickor utan tidigare diagnosticerad adhd. Förekomsten av internaliserade symptom (ångestsyndrom och depression), substansberoende/missbruk och ätstörning var högre hos flickor med adhd än hos flickor utan adhd. Flickor med adhd hade också oftare misslyckats i skolan och hade oftare kamratsvårigheter, vilket bidrog till en kvarstående funktionsnedsättning. En mycket hög andel av flickor med adhd  (80%) hade fått hjälpinsatser  i skolan och skillnaden var mycket stor i förhållande till gruppen flickor utan adhd där  endast 11%  hade fått någon form av stödjande åtgärder. Det förelåg få skillnader inom de undersökta områdena mellan flickor med adhd kombinerad typ och flickor med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist.

Samma grupp flickor med och utan adhd, som deltog i sommarlägervistelsen fem år tidigare, undersöktes av Steve Lee och Stephan Hinshaw (2007), för att se vilka faktorer, som kunde förutsäga negativa följder av diagnosen adhd. De områden som undersöktes var: a) skolprestationer, b) beteendeproblem, c) missbruk,
d) internaliserade symptom och e) kamratstatus. Forskarna fann att överaktiva och impulsiva symptom, förargelseväckande och påträngande beteenden samt tidigt normbrytande beteende, kunde förutsäga  uppförandestörning (CD) i tonåren. Tidigare noterade svårigheter med koncentration och uppmärksamhet förutsåg dåliga skolresultat. Disciplinära åtgärder, som avstängning och relegering från skolan, påverkades av negativ kamratstatus. Användandet av alkohol och droger och internaliserade symptom predicerades av både överaktivitet, förargelseväckande  och normbrytande beteende.

År 2009 publicerade Elisabeth Owens och medarbetare resultat från en uppföljande undersökning om positiv utveckling i samma  grupp av flickor, som deltog i den fem veckor långa sommarlägervistelsen, fem år tidigare (Owens, E.B., Hinshaw, S.P., Lee, S.S., & Lahey, B.B., 2009). De sex områden som undersöktes var: a) adhd symptom, b) internaliserade symptom, c) utagerande symptom, d) social kompetens, e) acceptans bland kamrater och  f) skolprestationer. Resultaten visade att endast 19,8% av tonårsflickor med en tidigare adhd diagnos inte hade några kvarvarande adhd symptom jämfört med 86,4% av kontrollflickor utan en tidigare adhd. Positiv utveckling inom något av de sex undersökta områdena, när de bedömdes var för sig, förekom hos 19%- 65%  av tonårsflickor med tidig adhd. Totalt hade endast 16,4% av flickor med en adhd diagnos en positiv utveckling inom 5/6 undersökta områden medan 86,4% av flickor i kontrollgruppen utan adhd hade det.  Dessa resultat överensstämmer med utvecklingsförloppet hos pojkar med adhd i tonåren enligt en jämförbar studie (Lee, S.S., Lahey, B.B., Owens, E.B., & Hinshaw, S.P., 2008). Knappt hälften (42,1%) av flickor i adhd gruppen hade inte några större beteendeproblem, vilket särskilde dem från flickor i kontrollgruppen där de flesta (91,3%) inte hade några beteendeproblem. Lite drygt hälften av flickor med adhd (50,8%) hade internaliserade symptom  jämfört med 14,3% av flickor utan adhd. Dubbelt så många flickor från kontrollgruppen utan adhd (82,7%) hade en god social förmåga jämfört med knappt hälften av flickor med adhd (40,7%). När det gällde skolprestationer klarade 65% av  flickor med adhd både matematik och läsning enligt uppställda krav i skolan medan 96,3% av flickor utan adhd klarade dessa krav. I denna studie klarade flickor med adhd sig sämre eller betydligt sämre än flickor utan adhd inom alla de undersökta funktionsområdena. Risken att inte klara av förväntade krav under tonåren var 32 ggr högre för  flickor diagnosticerade med adhd i barndomen jämfört med flickor utan tidig adhd.

En uppföljande befolkningsstudie av flickor och pojkar med adhd genomfördes av Tuula Hurtig och medarbetare från Finland (Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S., McGough, J., m.fl., 2007). Resultaten från denna  ”birth cohort” studie med 457 ungdomar,  i åldern 16 -18 år, varav  76 pojkar och 29 flickor hade adhd visade att CD förekom lika ofta hos flickor med adhd som hos pojkar med adhd. Fler tonårspojkar än tonårsflickor med adhd hade utvecklat ett alkoholberoende, men fler tonårsflickor med adhd  var deprimerade.

I Dara Babinskis och medarbetares longitudinella studie  från Pittsburgh undersökte de 58 unga kvinnor i åldern 20 år, som hade diagnosticerats med adhd i barndomen och en kontrollgrupp utan adhd (Babinski, D.E., Pelham, W.E. Jr., Molina, B.S.G., Gnagy, E.M., Waschbusch, D.A., Yu, J., m.fl., EPub., 2010, June 18.). Frågor ställdes   till föräldrar och till de deltagande kvinnorna om: a) psykopatologi, b) kriminalitet, c) sociala relationer, d) skolprestationer och fortsatta studier, e) arbetssituation och f) beroende av alkohol/droger. Trettiofyra av de femtioåtta unga kvinnorna (57%) med tidig adhd uppfyllde fortfarande tillräckliga kriterier för adhd. Flickor diagnosticerade med adhd i barndomen hade oftare en konfliktfylld relation till sina mödrar, var involverade i färre romantiska relationer och hade fler depressiva symptom jämfört med tonårsflickor från kontrollgruppen utan adhd. Däremot framkom ingen skillnad mellan de två grupperna vad gällde jobbsituation, vilken eventuellt kunde förklaras av att gruppen var förhållandevis ung och få hade fasta  eller mer avancerade jobb. Grupperna skiljde sig inte heller åt vad gällde användning av beroendeframkallande substanser.

Brooke Molina och medarbetare undersökte förekomsten av kriminalitet och missbruk  hos flickor och pojkar, som tre år tidigare hade deltagit i MTA- studien och erhållit en av fyra behandlingsalternativ för adhd (Molina, B. S.G., Flory, K., Hinshaw, S.P., Greiner, A.R., Arnold, L.E., Swanson, J.M., m.fl., 2007). Majoriteten av deltagarna i studien var inte kriminellt belastade och missbrukade inte alkohol eller droger vid 11-13 års ålder. Däremot framkom att när flickor med tidig adhd jämfördes med kontrollgruppen flickor utan adhd var fler flickor med adhd oftare inblandade i kriminella aktiviteter och fler missbrukade alkohol eller droger, men resultaten var inte statistiskt signifikanta. När pojkar med och utan adhd jämfördes var skillnaden betydligt större både vad gällde kriminella handlingar och olika former av missbruk än hos flickor.

En annan uppföljningsstudie från Florida gjordes åtta år efter första undersökning av Regina Bussings forskargrupp. Denna populationsbaserade ”case-control” studie av skolelever 5-11 år vid första undersökning,  visade att 44% av flickor och pojkar med en tidigare adhd diagnos hade kvar samma diagnos i tonåren (Bussing, R., Mason, D.M., Bell, L., Porter, P., & Garvan, C., 2010). Ingen skillnad framkom mellan tonåriga flickor och pojkar med adhd inom de undersökta områdena i denna studie. Däremot var skillnaden stor mellan elever med en tidigare adhd diagnos och elever  utan adhd. Elever med en tidigare adhd hade högre förekomst av ODD, ångestsyndrom och/eller depression och en lägre funktionsnivå. Livskvalitén, skattad av föräldrar och ungdomar själva, var betydligt lägre hos de elever, som fortfarande uppfyllde kriterierna för adhd, samt hos de elever som uppfyllde diagnosen ODD i jämförelse med elever utan någon av dessa två diagnoser. Varken beroendetillstånd eller missbruk var mer vanligt förekommande i adhd gruppen jämfört med kontrollgruppen, men däremot var det vanligare bland elever med ODD. Kriminella handlingar förekom hos både flickor och pojkar med adhd och skolmisslyckanden förekom oftare hos tonåringar med full adhd och med ” subtreshold adhd”  jämfört med elever utan adhd.

Susan Young och medarbetare från Storbritannien genomförde en 7-8 års uppföljning av flickor med ett tidigare överaktivt beteende, tidigare beteendestörning eller med båda tillstånden tillsammans  från deras prospektiva epidemiologiska studie (Young, S., Chadwick, O., Heptinstall, E., Taylor, E., & Sonuga-Barke, E.J., 2005). Flickorna var 14-16 år gamla och intervjuades om sina relationer och copingstrategier. Överaktivitet i tidig ålder predicerade för både inlärningssvårigheter och sociala interaktionssvårigheter senare. Tonårsflickorna rapporterade om mer omfattande svårigheter i sitt dagliga liv än det som tidigare har rapporterats om pojkar med samma tidiga symptom.

I en canadensisk longitudinell befolkningsstudie undersöktes 881 unga kvinnor i 21 års ålder med självskattningsformulär angående: a) beroendeproblematik, b) kriminalitet, c) aggressivt beteende i nära relationer, d) tidig graviditet, e) skolprestationer och f) samhällsmässiga insatser (Fontaine, N., Carbonneau, R., Barker, E.D., Vitaro, F., Hébert, M., Cóté, S.M., m.fl., 2008). Deltagarna hade undersökts första gången i sex års ålder med ett lärarbaserat frågeformulär om överaktivitet, trotsigt beteende och aggressivt beteende. Någon adhd diagnos ställdes aldrig i denna ålder. Gruppen följdes  upp från och med första undersökningen varje år till  sjätte klass och därefter i tonåren. För alla flickor minskade överaktiviteten och det aggressiva beteende mellan sex och tolv års ålder. De unga kvinnor, som i tidig ålder varit överaktiva och haft aggressionsutbrott samt de unga kvinnor med enbart tidig överaktivitet rökte cigaretter dubbelt så ofta  som kvinnor utan dessa tidiga beteendesymptom och erfor i sina nära relationer dubbelt så ofta ömsesidig psykisk aggressivitet. I de nära relationerna förekom betydligt mer våld från kvinnor med tidig överaktivitet och aggressivitet gentemot sina partner jämfört med kvinnor med enbart överaktivt beteende. Kvinnorna med tidiga beteendeproblem  hade tre till fyra gånger högre risk för lägre skolprestationer jämfört med kvinnor utan överaktivitet och aggressivt beteende i barndomen. Bland kvinnor med överaktivitet och aggressivitet  och enbart överaktivitet i barndomen hade mellan 18-13% varit gravida  jämfört med 7% bland kvinnor utan tidiga beteende problem.

I en restrospektiv studie organiserad av WHO (World Health Organisation) genomfördes en översiktsstudie med tio deltagande länder där möjliga riskfaktorer undersöktes för att få fram underliggande faktorer till kvarvarande adhd i vuxen ålder. I studien deltog  629 vuxna kvinnor och män, som alla hade diagnosticerats med adhd  i barndomen (Lara, C., Fayyad, J., de Graf, R., Kessler, RC., Aguilar-Gaxiola,S., Angermeyer, M., m.fl., 2009). Omkring 50% av deltagarna hade kvarstående adhd som vuxna: De som diagnosticerats med adhd kombinerad typ i barndomen hade oftare en kvarstående adhd i vuxen ålder. Förutom att adhd kombinerad form  predicerade för vuxen- adhd, predicerade  även svårighetsgraden av tidiga adhd symptom, en tidigare egentlig depression, ≥ 3 psykiatriska  diagnoser tillsammans med adhd, ångest och/eller stämningssjukdom hos fadern och antisocial personlighetsstörning hos fadern för en kvarstående adhd. Ingen skillnad framkom i förhållandet mellan kvinnor och män och risken för kvarstående adhd i vuxenålder. Eftersom betydligt fler män än kvinnor med tidig adhd diagnos i barndomen deltog i studien var resultaten statistiskt något osäkra.

15. Sammanfattning av kunskapsutvecklingen om adhd hos flickor under perioden 2000-2010

Forskningen om flickor med adhd har under åren 2000-2010 tagit fart och ökningen av publicerade vetenskapliga artiklar har varit stor. Både det forskningsmässiga och allmänna kunskapsläget för flickor med adhd har därför förbättrats. Förekomsten av adhd hos flickor varierar i olika befolkningsstudier mellan 2-5% och könskvoten mellan pojkar och flickor från olika studier är 3,7:1-1:1. I vuxenålder är könskvoten jämnare, 1,4:1.

Flickor diagnosticeras senare än pojkar, oftast i tonåren, medan pojkar diagnosticeras under de första skolåren beroende på större beteendeproblematik kopplad till adhd både i skolan och i hemmet. Under perioden 2000-2010 har fler flickor med adhd diagnosticerats, men kvar finns diagnostiska svårigheter, som gör att flickor fortsätter att missas och feldiagnosticeras. En bidragande orsak är att både diagnoskriterierna och merparten av frågeformulären, som används vid utredningar, ännu inte är könsnormerade. Fler flicktypiska beteendefrågor behöver ingå i utredningsinstrumenten och hänsyn bör tas till de olika former av aggressivitet, som flickor och pojkar uppvisar och som inte sällan förstärks vid adhd.

Likheter mellan flickors och pojkars kärnsymptom vid adhd (överaktivitet, impulskontrollsbrist och uppmärksamhetssvårigheter) är betydligt större än skillnaderna och funktionsnedsättning är lika mellan könen vid adhd. Ingen skillnad förekommer i förekomst av adhd-typ, men fler flickor än pojkar diagnosticeras med adhd med i huvudsak uppmärksamhetsbrist.

Få skillnader mellan flickor och pojkar med adhd har kunnat verifieras med avbildande tekniker av hjärnan. Däremot har flickor och pojkar utan adhd olika tillväxttakt av hjärnans grå och vita substans, vilket skulle kunna ha inverkan på adhd symptomens debutålder för de två könen (pojkar tidigare än flickor) samt för den ökning av adhd symptom, som visats hos flickor i sena tonår jämfört med pojkar. Det kvinnliga könshormonet östrogen påverkar adhd-symptomen och kan förstärka dem vid låga koncentrationer och tvärtom vid höga. För lite kunskap finns om konsekvenserna av CS-behandling vid graviditet p.g.a. ytterst få genomförda studier.

Flickor och pojkar med adhd har ofta flera andra förekommande psykiatriska diagnoser eller utvecklingsrelaterade tillstånd tillsammans med adhd. Antalet andra diagnoser skiljer sig inte mellan könen, men flickor har mer ångestsyndrom och depression och pojkar mer utagerande beteendeproblem (ODD/CD).  Adhd ökar risken för ODD för flickor och pojkar. Kombinationen av adhd och ODD i tidig ålder ökar risk för depression, CD och bipolärt tillstånd i tonåren för båda könen. Flickor med adhd har betydligt fler andra diagnoser än flickor utan adhd. Flickors utagerande (ODD) beteende är sällan synligt i skolan men däremot i hemmet, vilket skiljer flickor från pojkar.

Flickor med adhd har betydligt oftare fler ångestsyndrom både under barndomen och i tonåren jämfört med pojkar med adhd. Risken för depression är betydligt högre för flickor med adhd i tonåren jämfört med pojkar. För flickor med adhd och depression föreligger en högre självmordsrisk än för flickor med enbart depression. Adhd hos flickor är en riskfaktor för att utveckla bipolärt tillstånd i tonåren. Flickor med adhd har också oftare självmordstankar än pojkar med adhd och betydligt oftare än hos flickor utan adhd och adhd diagnosen innebär en risk för flickor att begå självmord. 

Självskadebeteende är vanligare hos flickor än hos pojkar och har ökat för ungdomar sedan 1990-talet. Adhd är en riskfaktor för självskadebeteende i tonåren för flickor, som framförallt skär sig.

Flickor med adhd har en tre ggr ökad risk för att utveckla någon ätstörning jämfört med flickor utan adhd. Bulimia nervosa är vanligast vid adhd kombinerad typ och medierad av impulskontrollsbristen. Det föreligger ett samband mellan adhd och övervikt, men orsaken är otillräckligt undersökt.

Posttraumatiskt stressyndrom och adhd förekommer oftare hos flickor än hos pojkar. Flickor med adhd har också oftare än pojkar varit utsatta för sexuellt våld och sexuella trakasserier.

Hos både flickor och pojkar föreligger ett samband mellan adhd, beroende och missbruk av alkohol, droger och cigaretter. Pojkar med adhd har en större problematik med beroende och missbruk än flickor med adhd, med undantag för rökning av cigaretter, som är vanligare hos flickor. Störst risk för missbruk är kombinationen av adhd och CD hos både flickor och pojkar.  

ESSENCE och flickor, inbegriper förekomsten av olika utvecklingsrelaterade tillstånd tillsammans med exempelvis adhd. Hos flickor med adhd förekommer motorisk koordinationsstörning, olika former av språksvårigheter, läs- och skrivsvårigheter betydligt oftare än hos flickor utan adhd. Dessa tillstånd påverkar både skolprestationer och kamratrelationer negativt. Autistiska drag förekommer hos omkring 30% av flickor med adhd undersökta på klinik och försvårar inte sällan utredningen. Mellan 40-50% av flickor med adhd beräknas lida av sömnproblem, som kan ge kronisk trötthet, ökade adhd-svårigheter, försämra skolprestationer och minska livskvalitén. Omkring 10% av flickor med adhd, som utretts på klink har samtidigt någon form av kroniskt tic-tillstånd.

Inlärningssvårigheter och adhd är nära sammankopplade. Flickor med adhd har betydligt sämre skolprestationer än flickor utan adhd. Förklaringen till skolsvårigheterna förklaras av en kombination av uppmärksamhetsproblem och brister i de exekutiva funktionerna. Flickor med inlärningssvårigheter vid adhd uppmärksammas senare och mer sällan av lärare än pojkar med samma problem. De flesta studier visar att de inlärningsmässiga svårigheterna i skolan är lika stora för flickor och pojkar med adhd. Flickor med både adhd och CD klarar sämre av att uppnå uppsatta mål i skolan än flickor med enbart adhd. Det är ingen skillnad mellan flickor och pojkar med adhd och begåvning och inte heller i de exekutiva funktionerna. I förhållande till flickor utan adhd har flickor med adhd betydligt större problem med de EF.

Sociala samspelsvårigheter hos flickor med adhd är större än hos pojkar med adhd. Orsaken tros bero på de olika krav, som föreligger i de olika umgängessätten hos flickor respektive pojkar. Flickor med adhd har färre kamrater, är mindre omtyckta av både vuxna och barn, mer mobbade, oftare uteslutna ur kamratgemenskapen, och mer ensamma än flickor utan adhd. Stort behov av att anpassa och utveckla behandlingsmetoder för att förbättra flickors sociala interaktionssvårigheter föreligger. Flickor med adhd har också lägre självkänsla än pojkar i samma ålder med adhd och betydligt lägre än flickor utan adhd.

Den farmakologiska behandlingen för adhd har visat sig ge samma effekt som hos pojkar, men få studier med tillräckligt stort antal deltagande flickor har genomförts och ytterst få med tonårsflickor. Kombinatonsbehandling med farmaka (CS) och beteendeterapi har visats var mest effektivt för flickor med adhd.

Både lärare och läkare bedömer flickor och pojkar med adhd olika. Pojkars symptom uppmärksammas i högre grad än flickors. Flickor behandlas både med farmaka och med andra behandlingsinsatser i mindre utsträckning för sin adhd än pojkar. Föräldrar ser ofta lika stora svårigheter hos döttrar, som hos söner med adhd, men de förklarar problemen på olika sätt och pojkar utreds oftare än flickor. Toleransen i samhället är mindre för flickors adhd-beteende jämfört med pojkars, vilket ökar känslan av skam och misslyckanden hos flickor med adhd.

Faktorer i omgivningen, som låg SES, psykisk sjukdom hos modern, familjekonflikter och moderns utbildningsnivå påverkar adhd utvecklingen för både flickor och pojkar.

Förloppet av adhd hos flickor liknar förloppet hos pojkar med en kraftigt förhöjd samsjuklighet, men profilen på samsjukliga diagnoser är olika. Hos tonårspojkar och unga män förekommer en högre kriminell belastning och oftare missbruk. Omkring 45-74% av tonårsflickor eller unga kvinnor med adhd i barndomen har kvar antingen full adhd diagnos eller s.k. subtreshold adhd. Uppmärksamhetssvårigheter är mer bestående än överaktivitet och impulskontrolsbrist. Tonårsgraviditeter är betydligt vanligare bland flickor med adhd än bland flickor utan adhd. Tonårsflickor utan adhd har betydlig högre funktionsnivå inom de flesta områden, bättre skolprestationer och bättre social förmåga Tonårsflickor med adhd har en kraftigt ökad risk för att utveckla depression, CD, ätstörning, bipolärt tillstånd och utveckla ett missbruk.  

Sammanfattningsvis är adhd hos flickor ett allvarligt tillstånd med möjlig riskutveckling inom flera olika områden. Det finns ett behov av att utveckla flick-och kvinnospecifika interventioner samt att professionell personal får utökad utbildning om flickor med adhd för att tidigare känna igen adhd- symptom hos flickor och förhindra en negativ utveckling orsakad av adhd. Forskning om flickor med adhd behöver utökas för att bättre förstå konsekvenserna av att leva med bristande exekutiva funktioner, en inre rastlöshet, impulskontrollsproblem, stora sömnsvårigheter och ett dåligt utvecklat socialt nätverk.

[Detta är en blogg. Syftet med bloggen är att informera och väcka tankar om angelägna ämnen. Åsikterna är skribentens och inte nödvändigtvis Gillbergcentrums.]