Vård och stöd för personer med samsjuklighet i Västra Götaland

Arbetet påbörjades hösten 2020 och slutrapporten publicerades i november 2021. Inventeringen har genomförts i ett samarbete mellan fyra forskare:

• Lisbeth Lindahl (projektledare), Göteborgsregionen, FoU i Väst
• Jenny Rangmar, Göteborgsregionen, FoU i Väst
• Maria Klamas, FoU Socialtjänst, Fyrbodals kommunalförbund
• Marie Wilhsson, Högskolan i Skövde

Seminariet arrangerades av Västra Götalandsregionen, Västkom, Centrum för forskning och utbildning kring riskbruk, missbruk och beroende vid Göteborgs universitet (CERA) och Länsstyrelsen i Västra Götalands län.

Sidan innehåller det filmade seminariet, rapporten samt referat av föreläsningen och frågestunden.

Referat av föreläsningen

Metod

Jenny inledde med att berätta att inventeringen bygger på datainsamling som skett genom fyra digitala workshoppar med totalt 50 deltagare (41 från länets kommuner och 9 från Västra Götalandsregionen). Forskarna har även gjort kompletterande enskilda intervjuer och en webbenkät som besvarats av 69 personer (57 från kommunerna och 12 från Västra Götalandsregionen).

Lisbeth berättade att man gjort en tematisk analys av det insamlade materialet för att få en bild av vilka insatser, metoder och verktyg som erbjuds personer med samsjuklighet i Västra Götaland. Av rapporten framgår var och hur insatserna är fördelade och hur det ser ut i de fyra länsdelarna (Boråsregionen, Fyrbodal, Göteborgsregionen och Skaraborg).

Lisbeth poängterade att man varit tvungen att avgränsa uppdraget och därför omfattas exempelvis inte primärvårdens arbete av inventeringen.

Sex teman

De insatser, metoder och verktyg som inventeringen fångat upp kan sorteras in under sex olika teman:

1. Medicinska- och omvårdnadsinsatser: LARO (Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende), substansanalys (drogtest), avgiftning/tillnyktring, läkemedelsbehandling, psykiatrisk utredning/diagnos samt omvårdnadsinsatser.
   Kommentar: Dessa insatser ges främst av regionen men även av kommunal hälso- och sjukvård. En återkommande kommentar kring hur insatserna ges, är att det är svårt för personer med exempelvis pågående missbruk eller beroende att få tillgång till utredning och diagnos. Utbudet av insatser varierar också över tid. Det finns exempelvis inte längre någon tillnyktringsenhet i Västra Götaland.
2. Psykologiska insatser: psykologisk utredning och psykoterapi, exempelvis kognitiv beteendeterapi (KBT) och traumabehandling.
   Kommentar: Psykologiska insatser ges av psykologer inom psykiatrin.
3. Psykosociala insatser: anhörigstöd, stödsamtal, gruppbehandling, rådgivning och familjebehandling.
   Kommentar: Psykosociala insatser ges idag av både region och kommun men den nationella utredaren väntas föreslå att ansvaret för dessa insatser överförs till regionerna.
4. Sociala insatser: boendestöd, peer support, daglig sysselsättning (för personer som står långt ifrån arbetsmarknaden), sysselsättning (som kommunala arbetsmarknadsenheter erbjuder), kontaktperson samt träffpunkter och aktivitetshus.
   Kommentar: Dessa insatser erbjuds främst av kommunerna.
5. Praktiska/kompensatoriska insatser: boende (både med och utan personal), boendestöd, hemtjänst samt rehabiliterings- och habiliteringsinsatser
6. Samverkansinsatser: R-ACT (Resursgrupps-ACT), vård- och stödsamordning (Case management), SIP (Samordnad individuell plan), vårdplaneringsmöten.
   Kommentar: Vårdplaneringsmöten och SIP är lagstadgade men inventeringen visar att det kan se olika ut hur SIP används i praktiken.

Samorganisering på vissa håll

Marie Wilhsson, forskare vid högskolan i Skövde, berättade att det finns ett antal verksamheter i länet som riktar sig till den här målgruppen och som samorganiseras av regionen och kommunerna:

• Socialpsykiatrisk mottagning/team
• FINSAM-verksamheter (finansiell samordning av arbetslivsinriktad rehabilitering)
• ACT-team (Assertive Community Treatment)
• Mobilt team (fältteam med personal från kommun och region)
• Samverkansteam, vuxna
• Samverkansteam, unga
• Mini-Maria, unga

Dessa verksamheter är ojämnt spridda över länet. FINSAM är exempelvis den enda av dessa verksamheter som återfinns i alla länsdelar.

Även vad gäller samverkansinsatser eller verktyg varierar förekomsten i länet. SIP och vårdplaneringsmöten finns i alla länsdelar, medan förekomsten varierar när det gäller vård- och stödsamordning (Case management), R-ACT, nätverksmöten och IPS (Individual Placement and Support).

Skillnaderna i länet men även mellan olika kommuner är med andra ord stora. De lagstadgade samverkansinsatserna finns i alla länsdelar medan det i Göteborgsregionen, till skillnad från övriga länsdelar, finns ett mer utvecklat och differentierat stöd. Här erbjuds också i större utsträckning frivilliga samverkansinsatser.

”I den bästa av världar”

Maria Klamas är forskare vid FoU Socialtjänst, Fyrbodals kommunalförbund. Hon redogjorde för de önskemål som framkom vid workshopparna, när deltagarna fick önska hur det skulle se ut ”i den bästa av världar”:

I Boråsregionen vill man minska risken att psykiska funktionsnedsättningar och missbruk särskiljs – det är viktigt med ett helhetsperspektiv. Man önskar att en huvudman är ansvarig för insatserna och trycker också på vikten av att öka delaktigheten för individen genom Case management.

I Fyrbodal ser man ett värde i att kommuner och region möts och samverkar. Man framhåller att ansvarsfrågan behöver tydliggöras och att samarbetet med andra aktörer som kriminalvården behöver öka. Inventeringen fokuserar på kommun och region men det finns andra aktörer som är viktiga också. I Fyrbodal skulle man vilja ha tillgång till Mini-Maria, tillnyktringsenhet och fler evidensbaserade behandlingsformer.

I Skaraborg framhåller man betydelsen av närhet och tillgänglighet genom exempelvis integrerade team i respektive kommun. Man vill komma närmare personen i fråga, skapa en bättre helhetssyn och man efterfrågar en väg in för att det inte ska vara så krångligt att hitta rätt. Det finns också önskemål om att jobba mer med Case management, ACT och R-ACT.

I Göteborgsregionen önskar man mer personcentrerad vård. Man framhåller att personalens kompetens måste höjas för att möta de komplexa behoven och professionella måste bli mer tillgängliga och effektiva utifrån individernas behov. Man önskar mer brukarmedverkan och delaktighet till exempel genom att individen ska ha möjlighet att formulera egna behov och initiera egeninläggning. Man önskar jobba vidare med att förändra synsättet på målgruppen i både berörda verksamheter och i samhället i övrigt. På önskelistan står även mer samverkan mellan huvudmännen för att skapa sömlösa övergångar där individen inte skickas runt eller faller mellan stolarna. Det finns också en önskan om att utveckla hur SIP används.

Brist på helhetsperspektiv

Inventeringen visar att personer med samsjuklighet får del av många generella insatser – däremot finns det inte lika många specifika insatser för målgruppen. Insatserna ges utifrån behovsbedömning, inte utifrån den enskildes val. Detta gäller både i kommun och region.

Ett fåtal insatser ges i samverkan över organisationsgränserna och det skapar problem: individen upplever en brist på helhetsperspektiv.

Forskarna som genomfört inventeringen framhåller att den enskilde som berörs av insatserna behöver ges mer inflytande och delaktighet. Inventeringen tyder på att val av insatser i många fall baseras på vilka insatser som finns tillgängliga, vika insatser personalen har kännedom om samt riktlinjer. Man anger sällan att valet grundar sig i vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet.

Inom ramen för inventeringen har forskarna intervjuat företrädare för brukarorganisationer. De framhöll bland annat att personer med samsjuklighet ofta upplever att kraven på vad de ska klara att hantera är orimliga. Man förväntas exempelvis koordinera sina egna vård- och stödinsatser och man upplever att det saknas lågtröskelverksamheter där man tillåts delta även om man inte är drogfri.

Fortsatt verksamhetsutveckling

Forskarna framhöll avslutningsvis att inventeringen inte är en totalundersökning men den kan förhoppningsvis vara ett bra underlag för fortsatt verksamhetsutveckling. Värt att notera är att den övervägande delen av informanterna representerar kommunerna, inte regionen.

Något som också är värt att framhålla är att det samtidigt som det finns många insatser framträder en bild av bristande tillgänglighet och kontinuitet – frågan är hur det kan förbättras. Forskarna avslutade med att konstatera att de bästa förutsättningarna för att målgruppen ska få rätt stöd är en helhetsbild av och utgångspunkt i individen.

Referat från frågestunden

Varför har ni valt bort primärvården som står för många insatser till den här målgruppen – om de hade varit med hade representativiteten sett annorlunda ut? Kan inventeringen kompletteras?

• Vi var tvungna att avgränsa oss och vi är medvetna om att detta är en brist. Utöver primärvården finns det andra parter vi varit tvungna att utelämna, som privata aktörer, kriminalvården, intresseorganisationer och personligt ombud, sa Lisbeth och Maria.

Kan ni säga något om hur det varierar mellan kommunerna när det gäller användningen av SIP?

• I vissa fall funkar det jättebra och i vissa fall finns det saker som kan utvecklas. Det kan till exempel vara svårt att få med rätt personer på mötet eller så har de personer som deltar inte rätt mandat. Om någon aktör saknas är det svårt att få till en helhet. Det kan också vara så att kompetensen att leda SIP-möten saknas och att det haltar genom att saker man kommit överens om inte blir gjorda, sa Maria.

Apropå kontinuiteten – verkar man tänka och organisera utifrån det i de olika verksamheterna?

• Alla länsdelar önskar integrerade verksamheter för att minska risken att personer faller mellan stolarna. Det är många som jobbar dagligdags med den här målgruppen och som är engagerade och vill att det ska bli bra för dem. Även om det finns förbättringsområden så ser de helhetsperspektiv, delaktighet och tillgänglighet som viktiga saker som de jobbar med idag, sa Maria.
   
• Samtidigt har vi fått till oss att verksamheter har stängt ner, exempelvis psykiatriska vuxenmottagningar, vilket gör att man måste åka långt för att få sin vård och det försämrar tillgängligheten, sa Lisbeth.

Hur har det påverkat målgruppen med stoppet för LARO inom Sahlgrenska?

• Vi har inte studerat detta närmare och kan därför tyvärr inte säga något om det. Men jag skulle tro att det innebär en stor risk för de här patienterna med tanke på den överdödlighet som finns hos den här patientgruppen, sa Lisbeth.

Vad förvånar er i det här arbetet? Vad har dykt upp som ni inte förväntade er att se i inventeringen?

• Jag är kanske inte förvånad men något som absolut är värt att fundera vidare över var det som företrädare för brukarorganisationer berättade; att många upplever att vård och stöd upplevs otillgängligt för de som behöver det, sa Jenny.
   
• Vi har fått en bred bild eller karta men hur det fungerar i praktiken vet vi inte riktigt. En viktig sak är det starka engagemang som finns för att personer med samsjuklighet ska få rätt stöd och behandling och det har varit härligt att möta det engagemanget. Det finns många som vill mycket och det är en viktig kraft att jobba vidare med, sa Lisbeth.
   
• Det finns många verktyg, insatser, värdegrunder och även lagstiftning där vi talar om ökad delaktighet. I det här fallet gäller det den här målgruppen och ändå lyfter man fram att man önskar ännu mer delaktighet. Vad står det för och hur kan vi jobba för reell delaktighet? Det är också relevant att fundera över vad personalen behöver för att bibehålla sitt engagemang och jobba som man vill och vara ett bra stöd. Det handlar inte bara om strukturella förändringar och insatser utan vad jag som professionell behöver, sa Maria.
   
• Jag reflekterar över hur olika det ser ut i och inom de olika länsdelarna och hur ojämlikt det kan upplevas. Att man har olika typer av insatser, metoder och verksamheter. Frågan om evidens och effekt är spännande. Något att spinna vidare på kanske skulle vara individernas upplevelser av vad de behöver för att få det perspektivet tydligare, sa Marie.
   
• Det finns positiva exempel i några av Göteborgs kranskommuner där man jobbar med vård- och stödsamordning. Ett förslag till Västkom och Västra Götalandsregionen vore kanske att genomföra ett projekt som lyfter goda exempel på hur man kan jobba tillsammans för att visa på det, sa Lisbeth.
   
• En styrka är engagemanget och önskan om att skapa förbättring. Det är värt att ta vara på. Man ser hur viktiga alla olika professioner och olika kunskaper är och det kan förstärkas i de integrerade verksamheterna. Det är också viktigt att kompetensutveckla för det skapar status, ork att gå vidare och bättre förutsättningar för att arbeta med svåra och komplexa ärenden, sa Maria.

Vad ser ni forskare behövs för nästa steg?

• Vad informanterna önskar sig är att man vänder på kuttingen och sätter personen i förarsätet. Det handlar också om attityder och synsätt och att personerna ska bli subjekt i sitt eget liv med rätt stöd runt omkring sig. Många behovsbedömningar görs där den enskilda individen inte får vara med och välja. Nästa steg är också att ta den här kartan som inventeringen resulterat i och jobba vidare lokalt. Vad har vi för utvecklingsmöjligheter givet de resurser vi har? Det kan gälla verksamhets- och organisationsutveckling eller förbättrad samverkan, sa Lisbeth.

Text: Märit Malmberg Nord, Göteborgsregionen, FoU i Väst.
Fotograf under seminariet: Anders Rudäng
Webbredaktör och centrumkoordinator på CERA: Katarina Englund