Narkotikadödlighet och skadereducerande insatser

Svensk narkotikapolitik i förändring - Den svenska narkotikapolitiska modellens framväxt, särart och ställning idag

Föreläsare: Björn Johnson, professor i socialt arbete, Malmö universitet

Den svenska narkotikapolitikens historia

Björn Johnson inledde med att berätta att före 1960-talet så sågs narkotikaproblem som individuella problem som skulle hanteras inom sjukvården. På 1950-talet började intravenöst bruk av amfetamin att spridas och senare tillkom hasch, detta gjorde att narkotika som allvarligt socialt problem bland exempelvis ungdomar uppmärksammades i mitten av 1960-talet. Regeringen tillsatte en statlig utredning, ”Narkomanvårdskommittén”, som ledde fram till en ny narkotikapolitik som omfattade tre delar: kontrollpolitik, prevention samt vård och behandling.

Kontrollpolitik inbegriper polisens och rättsväsendets insatser. Målet var inledningsvis att begränsa utbudet av narkotika och då höjdes straffen för grovt narkotikabrott kraftigt. I slutet av 1970-talet och början av 1980-talet blev det mer fokus på efterfrågan och polisen riktade in sig på brukarna och gatuhandeln. 1988 blev narkotikabruk kriminaliserat och polisen har sedan dess ägnat sig mer och mer åt att lagföra brukare. Detta fokus på eget bruk är särskiljande för Sverige.

Prevention innebar från 1970-talet och framåt skolbaserad information som riktade sig till ungdomar och deras föräldrar, vilket i forskningsstudier har visat sig ha små effekter. Det som anses vara effektivt är att motverka riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer på olika nivåer och områden, exempelvis familjen, skolan, socialtjänsten, bostäder och barn- och ungdomspsykiatrin.

Huvudansvaret för narkomanvården låg hos kommunerna på 1970-talet och landstingen hade bara hand om vissa medicinska insatser som exempelvis avgiftning. Socialtjänstreformen, som ledde fram till Socialtjänstlagen, befäste kommunernas huvudansvar och placerade även tvångsvården där via LVU (Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga) och LVM (Lag om vård av missbrukare i vissa fall). Ur ett internationellt perspektiv är detta ovanligt eftersom vård och behandling i andra länder ligger på sjukvården, den privata sektorn eller frivilligsektorn. På 1980-talet utökades narkomanvården kraftigt på grund av HIV-epidemin och dess konsekvenser för injicerande narkomaner.

På 1990-talet kom den ekonomiska krisen vilket gjorde att kommunerna drog ner på kostnaderna för vård och behandling. Missbruket ökade i omfattning och heroin spreds till fler delar av landet vilket ledde till en ökad narkotikadödlighet under början av 2000-talet. Det var under den här tiden som LARO-verksamheten (Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) började byggas upp vilket förändrade sjukvårdens roll. 2007 publicerade Socialstyrelsen de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård.

Missbruksutredningen föreslog 2011 att ansvaret för missbruks- och beroendevård skulle flyttas över till sjukvården men det genomfördes aldrig. Tack vare medicinska behandlingsalternativ som LARO, Naloxon och sprututbyte så har sjukvården ändå stärkt sin roll gentemot socialtjänsten. Skadebegränsning befäste sin position som den fjärde delen av narkotikapolitiken under 2010-talet.

Samsjuklighetsutredningen kom i december 2021 och dess huvudsakliga förslag är att huvudmannaskapet för alla behandlingsinsatser ska ligga på sjukvården.

Tre internationella trender

1. Skadebegränsning

Skadebegränsning var en internationell trend som uppkom i samband med HIV-epidemin under 1980-talet. Utgångspunkten är att det inte är realistiskt med drogfrihet i närtid för personer med missbruk och samsjuklighet och att brukarna behöver få hjälp på sina egna villkor. Flera demokratiska länder har den här typen av insatser, exempelvis Canada, USA och Australien.

2. Avkriminalisering av bruk och innehav av mindre mängder för eget bruk

Avkriminalisering kombineras ofta med skadebegränsning. Det är skillnad på avkriminalisering och legalisering. Avkriminalisering innebär inte att bruk av narkotika blir tillåtet, det innebär att det inte är ett brott. Bruk och innehav kan exempelvis leda till böter eller erbjudande om vård. Portugal ses som ett positivt exempel.

3. Legalisering av cannabis

I Nederländerna legaliserades försäljningen redan på 1970-talet. Globalt så har legalisering av cannabis varit en trend de senaste tio åren. Länderna och de amerikanska delstaterna som har infört legalisering har generellt sett haft en hög konsumtion vilket gav det tidigare förbudet låg legitimitet. Malta var det första landet i Europa som införde legalisering och Tyskland förbereder för en legalisering. Legalisering av cannabis är ett brott mot FNs narkotikakonvention men FN har inte möjlighet att införa sanktioner. Kunskapsläget om effekterna av legalisering är än så länge oklart.

Tendenser i den svenska narkotikapolitiska debatten idag

- Droganvändaren ses idag både som en sjuk person och en brottsling som i den senare beskrivningen drar in ungdomar i försäljning och gängbrottslighet, i jämförelse med 1970-talet då droganvändaren ansågs mer vara ett offer.
- Den svenska narkotikapolitiken är nu tudelad: dels små förändringar av kontrollpolitiken dels stora förändringar på vårdområdet
- Den svenska debatten kommer sannolikt att påverkas mer av den internationella debatten framgent.

Den narkotikarelaterade döden i Sverige. Hur ska vi förstå den och hur är läget i Västra Götaland?

Föreläsare: Mimmi Eriksson Tinghög, Folkhälsomyndigheten

Vad innebär narkotikarelaterad dödlighet? 

Det finns flera sätt att mäta narkotikarelaterad dödlighet men det vanligaste sättet är att redovisa dödsfall där narkotika orsakar dödsfallet, vilket kallas underliggande dödsorsak. Det innebär att dödsfall där narkotika bidragit till dödsfallet inte räknas med i statistiken, exempelvis trafikolyckor, mord och sjukdomsfall.

Tre kategorier av dödsfall

1. Oavsiktliga förgiftningar, så kallade överdoser. Denna kategori utgör hälften av dödsfallen.
2. Suicid med narkotika. Denna kategori utgör en fjärdedel.
3. Förgiftningar med oklar avsikt. Denna kategori utgör också en fjärdedel.

Vilken narkotika är det som dödar?

1. Illegala narkotikaklassade substanser, till exempel heroin, kokain och amfetamin.
2. Ännu ej narkotikaklassade substanser, så kallade nätdroger, till exempel fentanylanaloger och cannabinoider.
3. Lagliga narkotikaklassade läkemedel, till exempel morfin, metadon, buprenorfin och tramadol, det vill säga läkemedel mot smärta och ångest samt läkemedel som används inom substitutionsbehandling.

Vid dödsfall orsakade av överdoser är opioider vanligast och vid dödsfall orsakade av suicid är sömnmedel och lugnande medel vanligast.

Det är vanligt förekommande att personer med drogmissbruk som inte har fått tillgång till LARO-behandling (Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) köper metadon och buprenorfin, som har smugglats från utlandet, för att självmedicinera, samtidigt som de har ett blandmissbruk som ökar riskerna för dödsfall ytterligare.

Olika mått på narkotikarelaterad dödlighet

Något som kan vara förvirrande är att det finns två mått på dödsfall:
- Svenskt mått: Läkemedels och narkotikaförgiftningar (822 dödsfall 2020)
- EU-mått: DRD drug related deaths (524 dödsfall 2020)

Båda måtten inkluderar oavsiktliga förgiftningar (så kallade överdoser), suicid, förgiftningar med oklar avsikt och endast underliggande dödsorsaker. Det svenska måttet inkluderar fler substanser, däribland lugnande och ångestdämpande medel.

Trenden för båda måtten under åren 2016–2020 är likartad med en påtaglig ökning från 2006 och sedan en minskning från 2018.

Jämförelse av narkotikarelaterad dödlighet på EU-nivå

Sverige hade enligt EU-måttet högst narkotikarelaterad dödlighet i EU 2018 och 2019 sett till befolkningsmängd. Jämförelser av sådan statistik ska dock göras med försiktighet. Skillnaderna kan exempelvis bero på:
- hur omfattande och problematiskt narkotikamissbruket är i landet
- om stigma bidrar till att dödsorsaksintygen inte blir korrekta
- hur många obduktioner som görs
- hur stor andel toxikologiska analyser som utförs
- hur många substanser man söker efter

Oavsett hur situationen ser ut i andra länder så är antalet narkotikarelaterade dödsfall högt i Sverige och antalet har ökat över tid.

Vilka är det som dör på grund av narkotika?

Huvuddelen av de som dör på grund av narkotika är personer med högst förgymnasial eller gymnasial utbildning och de flesta är födda i Sverige eller de nordiska länderna. Det är fler män än kvinnor som dör, 75 procent av de som dör av överdos är män. 

En majoritet av de som avlider, 83 procent, har någon psykiatrisk diagnos och samsjuklighet är vanligt förekommande. Det är även så att en majoritet har en smärtdiagnos. Endast sex procent har tagit ut LARO-läkemedel de senaste åren.

Narkotikarelaterad dödlighet i Västra Götaland

Västra Götaland var bland de fem länen med högst narkotikarelaterad dödlighet 2016–2020 sett till befolkningsmängd. Västra Götaland har de senaste åren legat högre än genomsnittet i riket. Detta kan exempelvis bero på bristande kapacitet att ta emot LARO-patienter, ett ökande problem med heroin i Göteborg samt en sen start med sprututbyte.

Pågående och planerade förebyggande insatser

- Insatser mot webbshopar
- Öka medvetenheten om riskerna med fentanylanaloger
- Ökad tillgänglighet till naloxon
- Fler sprututbyten
- Ökad tillgång till och kunskap om LARO
- Samtalsstöd och informationsfoldrar om överdosrisker och naloxon
- Nationell implementering av varningssystem mot narkotika
- Utreda och föreslå en nationell stödlinje

Vad mer behövs för att förebygga dödsfall på grund av narkotika?

- Stärka det förebyggande och hälsofrämjande arbetet
- Mer kunskap om och samverkan kring tidiga insatser
- Ta höjd för samsjuklighet, med samverkan och tydlig ansvarsfördelning
- Mer kunskap om personer i riskzon samt risk- och skyddsfaktorer
- Fortsatt utveckling av sprututbyten
- Utveckla mobila lågtröskelmottagningar
- Se över behovet och möjligheterna med brukarrum
- Öka tillgången till naloxon och LARO ännu mer
- Utvärdera narkotikastrafflagen

Naloxonprojektet i Region Skåne. Erfarenheter om projektets utmaningar och framgångsfaktorer.

Föreläsare: Katja Troberg, samordnare Naloxonprogrammet, utvecklare LARO och doktorand på Lunds universitet

Bakgrund

Anledningen till att Region Skåne startade Naloxonprogrammet var den höga narkotikadödligheten. Sverige har högst narkotikadödlighet i hela EU. Obduktionsresultat visar att 88 procent av dödsfallen i Sverige orsakades av opioider, vilket innebär att många av dessa dödsfall hade kunnat förhindras med hjälp av Naloxon.

Naloxon­program finns i tiotalet länder i Europa och i USA har naloxonprogram funnits i över 20 år. Danmark har naloxonprogram sedan 2010, Norge sedan 2014.

Naloxonprojektet i Region Skåne

Forskning på LARO-mottagningarna i Malmö visade att 94 procent av patienterna hade bevittnat en annan persons heroinöverdos och 72 procent själva hade drabbats av minst en heroinöverdos.

Det ursprungliga uppdraget var att starta ett Naloxonprojekt som skulle pågå under tre år och som skulle vara kopplat till en klinisk studie. Detta genomfördes och projektet har nu övergått till att vara ett permanent program. Syftet är att tillgängliggöra opioidantidoten naloxonhydroklorid för personer som riskerar att drabbas av opioidöverdos samt att öka kunskapen för att förebygga narkotikarelaterade skador och dödsfall. I Skåne ingår 37 mottagningar i programmet där patienter får gratis Naloxon och en kort utbildning om hur det används.

WHO rekommenderar att Naloxon görs tillgängligt både för personer som själva riskerar att drabbas av överdos och personer som riskerar att bevittna en överdos och som vid behov har möjlighet att ingripa. I Sverige skrivs dock Naloxon bara ut till personer som själva riskerar en överdos vilket gör att dessa behöver informera sina vänner och närstående om hur och när läkemedlet ska ges.

Naloxonutbildningens innehåll

Patienterna får information om att Naloxon är ett motgift mot opioider som tillfälligt kan ta bort effekten av opioider och häva en överdos. Naloxon är ofarligt och verkar endast om man har opioider i kroppen.

Utbildningen innehåller också ett samtal om olika risksituationer:

• Att blanda droger, alkohol och läkemedel
• Att ta droger ensam
• Att ta samma dos efter ett droguppehåll
• Att tidigare ha drabbats av överdos
• Att ta större mängd än man brukar
• Att ta preparat med lång halveringstid eller svårdoserade preparat
• Att ta läkemedel som förskrivits till annan person
• Att ta substanser med oklart innehåll

Det är även viktigt att känna igen en överdos och då är den snarkande andningen ett typiskt tecken.

• Snarkande andning, oregelbunden eller ingen andning
• Blå om läppar och naglar
• Blek, kall, svag puls
• Medvetslös

Patienterna får ihop med personalen öva på hur man ska agera vid en opioid-överdos och hur Naloxon ska användas. De får även instruktioner om att informera sina närstående.

Omfattningen på programmet i Skåne

I Region Skåne är tillgången på Naloxon, sprutbyte och LARO god men på många håll i landet så är tillgängligheten mycket sämre.

I Region Skåne så hade 2097 personer utbildats inom ramen för Naloxonprogrammet vid mätningen i december förra året. 3352 doser hade delats ut och 1255 påfyllnadsdoser. 599 reverserade överdoser hade rapporterats in, men sannolikt så är det i själva verket betydligt fler än så.

69 procent av LARO-patienterna har fått utbildning och bland dessa har 31 procent rapporterat reverserade överdoser. 16 procent av sprutbyte-patienterna har fått utbildning och andelen reverserade överdoser var 67 procent i den gruppen.

Resultat från den kliniska studien

1079 patienter i Naloxonprogrammet valde att delta i den kliniska studien. 61 procent hade erfarenhet av egen överdos, varav många flera gånger, och 81 procent hade bevittnat någon annans överdos. Det kan dock vara svårt att bedöma själv om man har drabbats av överdos vilket gör den första siffran osäker.

Till de 1079 deltagarna lämnades 381 påfyllnadsdoser ut, varav 60 procent hade använt sin tidigare dos för överdos-reversering, huvudsakligen på andra än sig själv. I 50 procent av fallen så var det en vän eller släkting som utförde överdos-reverseringen, i 49 procent en främling eller bekant. I studiepopulationen fanns det nio personer som hade hämtat ut 41 påfyllnadsdoser för att rädda andra.

Utmaningar och framgångsfaktorer

Stigmatisering är en utmaning, exempelvis att som LARO-patient känna sig tvingad att tacka nej för att inte väcka misstankar. Det är även problematiskt att personal inom hälso- och sjukvården bidrar till stigmatisering genom okunskap och bristfälligt bemötande. En framgångsfaktor i det förebyggande arbetet är att göra Naloxon lättillgängligt, bland annat för alla patienter inom LARO och sprutbyte men också andra som löper risk att hamna i ett opioidmissbruk.

En annan utmaning är att ge stöd och hjälp till de personer som gång på gång räddar andras liv genom överdos-reversering. De gör oerhört viktiga insatser med att rädda liv men de måste också orka själva. Samtidigt kan erfarenheten också ge positiva känslor som stolthet, delaktighet och ökad kontroll.

En tredje utmaning är personalomsättningen inom hälso- och sjukvården och att upprätthålla kunskapsnivån på alla berörda mottagningar inom offentlig och privat verksamhet, men även samarbetspartners som Polismyndigheten och anhörigföreningar. Att ha minst en Naloxon-samordnare på regionnivå är en framgångsfaktor som ger struktur i arbetet.

Lågtröskelmottagningar och barnets bästa: Juridiska och etiska frågeställningar kring tillgången till sprutbyte för ungdomar under 18 år i Sverige

Low thresholds and best interests: Legal and ethical issues regarding access to needle exchange for under 18s in Sweden

Föreläsare: Damon Barrett, Biträdande lektor på Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Bakgrund

Föreläsningen utgick främst från artikeln ”Best interests and low thresholds: legal and ethical issues relating to needle and syringe services for under 18s in Sweden” som är skriven av Damon Barrett, Frida Petersson och Russel Turner vid Göteborgs universitet. Det som beskrivs i artikeln utgör en del i ett större forskningsprojekt som är finansierat av Forte. Det övergripande syftet för denna del av projektet var att göra en granskning av sprututbyte utifrån två grundläggande principer; dels att alltid se till barnets bästa, dels att erbjuda lågtröskelverksamheter.

Det är inte känt hur många i Sverige som injicerar narkotika och därmed är det inte heller möjligt att veta hur många ungdomar under 18 år som det gäller. Statistik från Stockholms sprututbytesprogram visar att ungefär hälften av de inskrivna patienterna började injicera före 18 års ålder.

Lagar med relevans i sammanhanget

Till skillnad från många andra länder så har Sverige en särskild lag som reglerar utbyte av sprutor och kanyler. Ungdomar under 18 år har dock inte tillgång till sprutbyte.

Principen om barnets bästa kommer från FN:s Barnkonvention och ingår numera i svensk lagstiftning och Hälso- och sjukvårdslagen. Den går dock inte att applicera på sprututbyte eftersom det inte är tillåtet för ungdomar under 18.

Kravet i Socialtjänstlagen att anmäla när barn far illa omfattar injicerande missbruk, även om det inte är tydligt formulerat i lagtexten.

Argument för den valda åldersgränsen

Damon och hans forskarkollegor undersökte de bakomliggande argumenten för att lagen om sprututbyte inte skulle gälla ungdomar under 18, detta eftersom Sverige utmärker sig i Europa genom att ha en så hög åldersgräns.

När lagen först infördes 2005/06 så var sprutbyte tillåtet från 20 års ålder. Argumenten som framfördes då för att inte ha en lägre åldersgräns var att det inte fanns behov av det i den åldersgruppen och att det var olämpligt eftersom så unga personer skulle förhindras att börja injicera, och därmed inte erbjudas sprutbyte.

Lagen reviderades 2016 och då sänktes åldersgränsen till 18 eftersom det hade uppmärksammats att det fanns ett behov och ett mer personcentrerat perspektiv gjorde det förmodat låga antalet patienter irrelevant. Kravet i Socialtjänstlagen att anmäla när ungdomar under 18 år injicerar droger sågs även som oförenligt med principen för lågtröskelverksamhet i vilken tvång och risk för att bli anmäld inte platsar.

Hinder för sprutbyte på lågtröskelmottagningar

För lågtröskelmottagningar finns det fyra trösklar som påverkar i vilken mån personer som har behov av deras hjälp söker sig dit:
- Personens vilja att komma till mottagningen och bli registrerad som patient
- Personens förmåga att kommunicera sina behov
- Personalens attityder och syn på hur verksamheten ska bedrivas
- Personens tillit till verksamheten och dess personal

Beslut om barnets bästa vid behov av sprutbyte

Bedömningar om barnets bästa kan delas upp i två kategorier:
- Beslut om ett särskilt barn, vilket är en strängare variant
- Beslut som påverkar barn, vilket är en mildare variant
Lagen om sprutbyte utgick från den mildare varianten vilket omöjliggör att beslut fattas på ett personcentrerat sätt om ett särskilt barn. Det är alltså inte möjligt att ta emot en person under 18 som söker vård på en sprutbytesmottagning även om det finns anledning att göra det utifrån principen om barnets bästa, och det är problematiskt.

Fördelar och nackdelar med personcentrerad bedömning

Det finns fördelar och nackdelar med att göra en bedömning utifrån det specifika barnets bästa i stället för att utgå från en åldersgräns.
Fördelar:
- Att ha flexibiliteten att kunna fatta ett beslut om ett barn utifrån barnets omständigheter
- Om personalen har barnets bästa för ögonen och fokuserar på tillit och transparens i patientmötet så leder anmälan till socialtjänsten till att hjälpen som erbjuds blir mer anpassad
Nackdelar, vilka alla berör personalen på sprutbytesmottagningarna:
- Att förlora de tydliga ramarna som en åldersgräns ger
- Att kunna bedöma den unga personens kompetens att samtycka till vården som ges
- Att ha tillräcklig kunskap om principerna för barnets bästa
- Att kunna analysera sina egna etiska och moraliska förhållningssätt om sprutbyte

TEXTER: KATARINA ENGLUND, CENTRUMKOORDINATOR OCH WEBBREDAKTÖR PÅ CERA