Rotkanalsprov (E-prov)

Indikation

Diagnostik av förekomst av mikroorganismer som behandlingskontroll och för vägledning av antimikrobiell behandling och ev resistensbestämning för antibiotika.

Provtagnings- och transportmateriel

• För desinfektion och kontroll av arbetsfältet: väteperoxid 30 – 35 %, jodsprit 5 – 10 %.
• För provtagning från rotkanalen (apikalområdet): Papperspoints (egna) samt provtagningsvätska VMGA I (rekvirerats från laboratoriet)
• Transportmedium VMGA III (rekvirerats från laboratoriet)

Metodik

Provtagningen måste genomföras under ytterst noggranna och väl kontrollerade betingelser om tillförlitliga resultat ska kunna erhållas.

Arbetsfältet

1. Avlägsna mjuka beläggningar, tandsten och karies från provtagningsområdet.
2. Applicera kofferdam. Tvätta tanden och provtagningsområdet med 30% väteperoxid, tills skumning upphör. Om skumningen fortsätter vid ny tillförsel av väteperoxid kan det tyda på läckage. Kontrollera patientens munhåla och slemhinnor!
3. Borra bort ytskiktet ända ut i kanterna av den temporära fyllningen och tvätta igen med väteperoxid.
4. Steril tvättning sker sedan med jodsprit (5-10%). Pensla förutom provtagningsområdet och tand även ut över kofferdamduken.
5. Transportmedieflaskornas (VMGA III) lock lossas utan att skruvas av. Om det sitter hårt kan man värma något på locket i låga.
6. Kontroll av arbetsfältet. Detta görs för att kontrollera att provtagningsområdet är fritt från bakterier som annars kommer att kontaminera själva rotkanalsprovet så att det blir svårbedömt. Först penslas steril tiosulfatvätska på provtagningsområdet med bomullspellet. Med en torr, steril pellet sugs sedan vätskan upp och pelleten överförs till transportmedieflaskan. Flambera mynningen på flaskan i låga efter att locket tagits av.

Rotkanalsprov

1. Allt arbete skall ske aseptiskt. Börja med att avlägsna den provisoriska fyllningen.
2. Spola med provtagningsvätska (VMGA I) ända ner till rensdjup. Pumpa och rensa kanalen med fil och spola igen. Observera att inte spola med desinfektionslösning vid detta tillfälle då det kan leda till en medikament-påverkan och falskt negativt prov. Klor och jodpreparat inaktiveras spontant inom ett dygn.
3. Vid provtagningen förs en steril papperspoints ner i kanalen så långt som möjligt. Vid breda kanaler kan man sedan föra ner ytterligare points på sidan om. För över alla points till transportmedieflaskan (VMGA III) med pincett efter att mynningen på flaskan flamberats. För sedan ner ytterligare points i kanalen tills att all vätska sugits upp. Det sista är viktigt då det ger bäst möjligheter att suga upp bakterier ifrån apex-regionen. När alla points överförts till transportmediet skruvas locket till. Observera att syre nu har kommit in i transportmediet och indikatorn kan slå om (blåfärgas). Reduktion av syret sker efter hand och avfärgning sker under transporten. Observera därför också att inte använda flaskor som är blåfärgade vid leveransen.
4. Märk flaskorna med patientens initialer, fyll i remissen och lägg detta i transporthylsan. Ev tomma flaskor skickas också med.
5. Lägg transporthylsan i vadderat kuvert och frankera (dubbelt porto).
6. I normala fall lämnas skriftligt preliminärt svar efter 5 dagar i form av växt/icke växt. Ett preliminärt svar om icke växt är rättvisande i 95% av fallen. Definitivt svar lämnas efter 12-14 dagar och ger då också svar på vilken typ av bakterieflora som isolerats.

Bedömning av svar

Eftersom rotkanals- (periapikala) infektioner nästan uteslutande orsakas av den egna munfloran, huvudsakligen anaeroba bakterier, är sterilkontroll av arbetsfältet och ev av täckförbandet betydelsefull för bedömning. Betydelsen av förekomsten av olika mikroorganismer i rotkanalen anges nedan.

1. Riklig växt av olika anaerober (Peptostreptokocker, svartpigmenterade Prevotella och Porphyromonas (P. gingivalis, P. endodontalis), icke pigmenterade Prevotella, Campylobacter, fusobakterier, anaeroba streptokocker m fl) förekommer vid primära endodontiska infektioner med nekrotisk pulpa och apikal periodontit, med eller utan symptom, med eller utan fistel. De är mycket känsliga för kemo-mekanisk behandling och reduceras/elimineras relativt enkelt.
2. Riklig växt av flera olika bakteriearter inklusive anaerober i tänder under behandling – tyder på läckage ex via provisoriskt förband, kvarstående fyllningar/kronor/broar.
3. Sparsamma mängder av bakterier i rotkanaler under behandling – Den pågående kemo-mekaniska behandlingen har inte varit tillräckligt effektiv.
4. Växt av icke polysackaridbildande streptokocker (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus, S. mitis), laktobaciller, Grampositiva anaeroba stavar (Actinomyces. Propionibakterier) kan förekomma
   i alla former av endodontiska infektioner (primära infektioner, under pågående behandling samt revisioner) från rikligt till sparsamt. De är mindre känsliga för kemo-mekanisk behandling. Indikerar annan strategi ex jodpreparat, väteperoxid, EDTA samt apikal kirurgi om utläkning ej sker.
5. Enterokocker. Påvisas sällan i primära infektioner men däremot under pågående behandling och vid revisioner. Byt strategi som ovan vid streptokocker/laktobaciller/ Gram-positiva anaeroba stavar
6. Polysackaridbildande streptokocker (S. salivarius, S. mutans, S. oralis m fl), Neisseria, Haemophilus, Gram-positiva fakultativa stavar (Corynebakterier) – indikerar salivkontamination under behandling och provtagning (otät kofferdam).
7. Stafylokocker (Staph. epidermidis, Staph. aureus), mikrokocker, Bacillus (sporbildande stav) – indikerar kontamination från omgivningen i klinik och laboratorium. Dock kan stafylokocker (speciellt Staph. aureus) förekomma ensamt och i riklig mängd och då vara en rotkanalsinfektion. En sådan kan kräva speciella åtgärder (ex antibiotika).
8. Tarmbakterier (koliforma stavar, Klebsiella, Pseudomonas) – om de påvisas sparsamt tyder det på kontamination från omgivningen. I fall av riklig växt (sällsynt) kan det vara en infektion. Som sådan är den svårbehandlad och eventuell antibiotika sätts in endast efter resistensbestämning.
9. Svamp (Candida spp) – förekommer 5-10% av kvarstående infektioner. Kräver en annan strategi och eventuellt antifungala medel.

Resistensbestämning

Resistensbestämning utförs mot antibiotika enligt beskrivning under ”Djupa infektioner och abscesser”. Mot antiseptika utförs numera inte resistensbestämning då många års erfarenhet har visat att det uteslutande leder till förslag om starka jodlösningar (ex Churchill eller Grossmans lösning).