Prov vid Parodontit eller Periimplantit (P-prov)
NA
Indikation
Provtagning för mikrobiologisk diagnostik av patienter med parodontala/peri-implantit infektioner kan ske på följande indikationer:
- Diagnostik. Vid misstanke om parodontit på unga (<20år) och förekomst av A. actinomycetemcomitans i signifikanta mängder (>1 000 counts).
Barn i invandrargrupper speciellt från Afrika, Sydamerika och Karibien med risk för att vara bärare av JP2 klon, rekommenderas provtagning särskilt då depurationsbehandlingen kan behöva komplettering med antibiotika för att bryta den mikrobiella aktiviteten. - Resistensbestämning. Hittills har ingen resistens rapporterats för amoxicillin bland A. actinomycetemcomitans stammar, varför resistensbestämning inte anses nödvändig i dessa fall. Om resistensbestämning ändå önskas är det nödvändigt med ett prov för odling så att stammen kan isoleras och testas (se under odling).
- Prov för identifiering av parodontala markörer. Då det är alltjämt oklart vilken roll enskilda sk parodontitassocierade bakterier spelar i sjukdomsutvecklingen (parodontit/peri-implantit), används dessa i diagnostiken som markörer för en sjukdomsassocierad flora. Med det menas att sannolikheten för fortsatt progression är större än om de inte kan påvisas. Man räknar därför med att dessa bakterier finns i stort antal i obehandlade parodontit fall och att ett mikrobiologiskt prov därför har begränsat värde initialt på en obehandlad patient. Dessutom ju gravare fall desto större mängder.
Däremot, fall under behandling eller tidigare behandlade fall (revisionsfall) kan man behöva komplettera den kliniska bilden med ett mikrobiologiskt prov för påvisande av en kvarvarande ”sjuk flora” som bör reduceras/elimineras för att nå ett acceptabelt resultat.
Att helt eliminera dessa markörer med depurationsbehandling är sannolikt en utopi, så ett visst antal kan accepteras men indikerar kontinuerlig och noggrann uppföljning.
Om högre mängder (se nedan) kvarstår rekommenderas förnyad depuration alternativt kirurgi. Ur mikrobiologisk synpunkt förordas fickeliminering om möjligt då i en kvarstående ”djup” ficka med dessa markörer (även vid låga mängder) är miljön gynnsam för de att snabbt tillväxa.
1. Kvantitativ PCR (qPCR)
Analysen omfattar kvantitativ bestämning med qPCR av Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola samt Tannerella forsythia.
Provtagning och transportmaterial
Papperspoints, vanliga vita, medium, som helst bör vara lite styva genom autoklavering ett par ggr.
Eppendorfrör för transport tillhandahålls av laboratoriet.
Provtagningsmetodik
Allt supragingivalt plaque bör avlägsnas mekaniskt med scaler, kyrett eller bomullspellet. 1-3 papperspoints förs ned i fickan och får absorbera vätska och bakterier under ca 10-15 sek innan de tas upp. Om gingivan är stram underlättas provtagningen genom att en fickmätningssond först förs ned och sedan pointset mellan sonden och tanden. Avgörande är att pointsen når fickans botten. Då metoden inte kan anses vara standardiserad, är det inget som hindrar att man med en ficksond hjälper till att trycka eller pressa ned pointsen till fickans botten. Av samma anledning kan man utöka antalet points om fickan är vid och innehåller mycket exudat som snabbt blöter pointsen och därmed försvårar att nå botten. Pointsen överförs till ett tomt Eppendorfrör. Prov från flera tänder (”sites”) som poolas, förs ner i ett och samma transportrör. Observera att resistensbestämning utförs inte på DNA-prov utan görs enbart på prov för odling (se nedan).
Remiss
Använd Allmän remiss.
Vi ser gärna att ni anger:
– Frågeställning
– Diagnos
– Tand
– Fickdjup
– Tidigare behandling som utförts där provet tagits
– Om antibiotika har använts
– Om prov av liknande slag tidigare tagits från patienten
Transport
Då analysen sker mot förekomsten av DNA i provet kräver det inte viabla bakterier. Provet förvaras torrt och sändes omgående till laboratoriet.
Provsvar
Svaret anges i absoluta tal d v s det antal ”celler” (”counts”) av var och en av de fyra ”markör”-bakterierna, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia och T. denticola (de tre sistnämnda kallas ibland för det ”röda komplexet”). Om någon av dessa inte kan påvisas så betraktas dessa som eliminerade. Kan bakterierna däremot påvisas över nedanstående riktvärden så har man inte fått en acceptabel reduktion d v s de sites man tagit provet ifrån är inte helt färdigbehandlade och utgör därmed risk för recidiv. För en bättre bedömning om reduktion har skett eller ej rekommenderas att man tar ett prov innan behandlingssteget man avser att utvärdera.
Tolkning av prov efter initial icke-kirurgisk behandling. Följande ”riktvärden” bör ej överstigas och indikerar förnyad depurationsbehandling och/eller kirurgi.
A. actinomycetemcomitans >1 000 counts
P. gingivalis >10 000 counts
T. denticola >10 000 counts
T. forsythia >100 000 counts
Notera att detta är grova riktvärden som kan variera från en individ till en annan och från en tandköttsficka till en annan på samma patient. Olika människor har olika trösklar och det mikrobiologiska resultatet skall vägas mot den kliniska bilden.
Erfarenhetsmässigt så kan noteras att A. actinomycetemcomitans är mer svårbehandlad då den är dels fakultativt anaerob, adhererar väl till slemhinna, tänder och grunda tandköttsfickor. Upprepad depuration och/eller kirurgi kan bli nödvändig.
Beträffande antibiotikaanvändning rekommenderar vi de nationella riktlinjerna för parodontitbehandling på vuxna och läkemedelsverkets rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Antibiotika är generellt inte indicerat vid behandling av parodontit på vuxna. Har patienten behandlats med antibiotika bör provtagning göras först efter 3 månader för att undvika falska negativa prov.
Tolkning av svar vid peri-implantit är principiellt densamma som vid parodontit. Ett prov vid obehandlad peri-implantit har ett begränsat värde medan ett prov efter behandling visar om man har nått ett acceptabelt behandlingsresultat eller ej (med samma tröskelvärden som angivits ovan). Då depurationsbehandling oftast har begränsad framgång pga anatomiska förhållanden och brokonstruktioner, är kirurgisk behandling den dominerande terapi som de flesta kliniken väljer. Många kompletterar den kirurgiska behandlingen med antibiotika. I båda fallen får man ett mer rättvist utslag av provet om man väntar 3 månader innan provtagning sker. Tar man provet för nära inpå behandlingen är risken stor att provet är falskt negativt (dvs 0:or eller mycket låga värden).
Noterbart är att ibland erhålls helt negativa svar (dvs 0:or på alla markörbakterierna), trots att ett positivt svar var förväntat, som tex på en icke behandlad patient. Anledningen till de negativa svaren är oftast problem med provtagningen och att pappers-pointset inte kommit ner ordentligt i tandköttsfickan. Då det kan vara problematiskt vid provtagning rekommenderas att använda flera papperspoints och med hjälp av en ficksond pressa ner pointsen till fickan botten. Problemet är mer vanligt förkommande vid provtagning kring implantat där fickan kan vara svåråtkomligt pga brokonstruktioner eller där pointsen lätt kan fastna på implantatets gängor.
2. Odlingsprov
Indikation
Prov för odling för mikrobiologisk diagnostik av parodontit/peri-implantit kan vara indicerad:
- Vid misstänkt infektion med A. actinomycetemcomitans och önskan om resistensbestämning.
- Vid annan parodontal infektion där förekomst av klassiska ”opportunister” ex enterobakterier (koliforma stavar och Pseudomonas) misstänks förekomma.
Denna analys kan vara särskilt aktuell vid peri-implantitfall.
A. actinomycetemcomitans
Vid misstänkt infektion tas provet på samma sätt som vid DNA-prov med papperspoints. Pointsen överförs till transportmedium VMGA III. På remissen (särskilda blanketter användes) anges resistensbestämning mot A. actinomycetemcomitans. Provet sänds omgående till laboratoriet.
Resistensbestämning
Resistensbestämning på fall med parodontit utförs på begäran av A. actinomycetemcomitans mot i första hand penicillin, amoxicillin, tetracyklin och doxycyklin. Resistensbestämningen avser serumkoncentration och vid administration per os, d v s inte lokalt använda preparat. Mot eventuellt förekommande P. gingivalis och andra i det s k röda komplexet utförs i regel inte resistensbestämning då de visar hög känslighet för de flesta aktuella antibiotika.
Annan infektion
Vid misstanke om opportunistisk infektion tas prov för odling. Provet kan antingen tas som ett övrigt P-prov, d v s med papperspoints men även skrapprov, ex med amalgam-carver från gingivan (obs! inte plack) kan vara relevant. Provet överförs till transportmedium VMGA III och sänds omgående till laboratoriet. På remissen anges noggrant vilken analys som önskas. Provet kommer då att analyseras som ett s k slemhinneprov, d v s med angivande av förekomst (semikvantitativt) av icke orala mikroorganismer.
Förekomst av enterobakterier (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, m fl), Pseudomonas, Staphylococcus aureus och Candida anges då de överstiger 10%. Liknande fynd kan erhållas efter långvarig antibiotika- behandling och efter kirurgisk behandling, speciellt då kirurgisk packning har använts. Sådana prov bör föranleda omtagning. Om fynden upprepas bör deras samband med eventuell ytlig slemhinneinfektion (gingivit, mucosit, stomatit) övervägas. Däremot är deras relevans för djupare parodontala/peri-implantära läsioner högst osäker.