Hoppa till huvudinnehåll
Länkstig

Alexander Lisinski – On the efficacy and prescription of serotonin reuptake inhibitors

Forskning
Hälsa & medicin

Avhandling för medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för farmakologi

Disputation
Datum
1 okt 2021
Tid
13:00 - 16:00
Antal platser
För att minska smittrisken ombeds allmänheten att delta digitalt via länk, se nedan.
Ytterligare information
Länk till
avhandlingen

Opponent och betygsnämnd

Opponent:  professor Allan H. Young, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King's College, London, Storbritannien.

Betygsnämnd: professor Peter Friberg (ordf.), docent Johan Lundberg (Karolinska Institutet) och professor Lisa Ekselius (Uppsala universitet).

Bra att veta

Disputationen hålls på engelska.

För att minska smittrisken ombeds allmänheten att delta via streaming.

  • Länk till Zoom Webinar – kommer senast dagen innan disputationen.

Allmänheten har möjlighet att ställa frågor till disputanden, efter betygskommittén, dessa skickas till ordföranden för disputationen professor Gunnar Tobin (kontaktuppgifter kommer).

Kontroversiella antidepressiva

Sedan länge föreligger ett antal kontroverser gällande antidepressiva läkemedel, till vilken grupp hör till exempel de selektiva serotoninåterupptags-hämmarna (SSRI), noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmarna (SNRI), och de tricykliska antidepressiva medlen (TCA).

Ifrågasättandet har handlat om att

  • den antidepressiva effekten av dessa medel skulle vara för liten för att vara kliniskt relevant,
  • en effekt endast skulle kunna detekteras hos patienter med svår depression, 
  • skillnaden mot placebo i kontrollerade studier skulle vara sekundär till biverkningar av den aktiva behandlingen snarare än resultatet av en farmakologisk antidepressiv verkan, 
  • användandet av dessa läkemedel skulle leda till en ökad risk för självmord, och
  • det vanligen använda måttet på behandlingssvar - en 50-procentig symptomreduktion - skulle vara missvisande och kunna leda till att effekterna av aktiv behandling överskattas.

Det är viktigt att skapa klarhet vad avser dessa kontroversiella punkter, och även att belysa huruvida olika antidepressiva läkemedel skiljer sig åt vad gäller överordnad antidepressiv effekt, respektive effekt på olika symptom. Det är också angeläget att skapa ökad klarhet i hur antidepressiva medel används i vården, bland annat vad gäller dosering.

Med anledning av detta har vi försökt belysa de ovan nämnda kontroverserna i en serie artiklar. Artiklarna är baserade på patientnivå-data från 28 studier avseende fyra olika SSRI (citalopram, fluoxetin, paroxetin, och sertralin) och 13 studier på ett SNRI (duloxetin), vilka samtliga använt en vanligt förekommande skattningsskala för depression, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

Vi fann inget stöd för att de antidepressiva effekterna av duloxetin skulle vara för små för att vara meningsfulla, tvärtom var effektstorlekarna i nivå med många av de vanliga läkemedel som används mot icke-psykiatriska åkommor.

Vi fann heller inget stöd för att effekterna av SSRI eller duloxetin skulle vara begränsade till patienter som uppvisar svår depression, eller att effekterna av duloxetin skulle kunna förklaras av bieffekter som får patienten eller prövaren att inse vem som står under aktiv behandling.

Effekterna av duloxetin på självmordsbenägenhet visade sig vara skyddande, snarare än främjande, och kunde detekteras redan efter en veckas behandling; detsamma gällde även symptomen nedstämdhet och psykisk ångest. Vad avser relativ effekt på olika symptom uppvisade duloxetin god överensstämmelse med SSRI-medlen.

Analys av utfallet av studier vari amitriptylin jämförts med SSRI-preparatet sertralin bekräftade konklusionen av tidigare studie-nivå meta-analyser att amitriptylin reducerar summapoängen på HDRS-skalan i högre grad än SSRI-medlet. Denna skillnad tycks dock framför allt betingas av att amitriptylin effektivt förbättrar sömn, och att SSRI-medlens biverkningar i högre grad än biverkningarna av amitritylin påverkar HDRS-skattningen negativt. Däremot förelåg endast numeriska, men inte signifikanta, skillnader till amitriptylins fördel vad gäller kärnsymptomen vid depression som till exempel nedstämdhet och ångest.

Vi fann inget stöd för att en vanligt använd definition på respons på antidepressiv behandling, en 50-procentig reduktion av symptom-intensiteten, har lett till en artificiell överskattning av effekten av SSRI eller duloxetin; om man bortser från skalans extremer har placeringen av cut-offen således ingen större påverkan på separationen av aktiv behandling från placebo. Vi noterade också att separationen däremot är beroende av vilka symptom som analyseras, samt av dosen av SSRI.

Slutligen konstaterades att majoriteten av de individer som behandlas med ett SSRI i Sverige aldrig förskrivs de doser som visat sig vara mest effektiva i kliniska prövningar. De tre vanligaste SSRI-medlen var oftast underdoserade, oavsett vårdnivå, förekomst av samsjuklighet hos individen, eller förekomst av andra läkemedel. Vi fann för individer under 65 år heller inget stöd för att dessa högre doser skulle vara mer benägna att orsaka avbrott i behandlingen än lägre doser. För individer 65 år och över sågs däremot ett sådant samband. I denna åldersgrupp konstaterades även att doserna för citalopram och escitalopram gradvis sjunkit under studieperioden.